中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (4): 548-550
感染
肖锋(Feng Xiao, MD)编译 (微博名:Dr_XiaoUS,微信名:Dr_XiaoUSA)    
美国马里兰大学
Infection
Xiao Feng    
University of Maryland,USA
Email: fxiao88@gmail.com

马里兰急诊医学必知

(Maryland Emergency Medicine Pearls)

HIV与动脉粥样硬化

Semhar Tewelde

抗逆转录病毒治疗的进展显著增加了HIV患者的预期寿命,AIDS相关的死亡自从2005年达到高峰后目前已下降了30%。HIV感染使机体倾向于一种慢性炎症及免疫失调状态,随后的高效抗逆转录病毒疗法(HAART)也可导致代谢改变及血脂异常。在高效抗逆转录治疗后期,冠状动脉疾病被认为是导致HIV病毒感染患者心的主要原因,已超过以前最常见的病因,心肌炎及机会性感染。除年龄小外,冠状动脉疾病在HIV感染患者中的表现与一般人群大致相同,一些抗逆转录病毒的特异度蛋白酶抑制剂通常与脂质代谢紊乱有关,并使HIV感染患者的病情进一步复杂化。最近的研究指出,C-C趋化因子受体5(CCR5)拮抗剂已成为抗逆转录药物治疗以及抗动脉粥样硬化的潜在靶点,但需要更多的研究。

美国麻疹近况

Jon Mark Hirshon

美国疾病控制中心连续报道美国麻疹患者数目在增加,从2015年1月1日至2015年2月13日已经累积达到141例。已经逐渐扩散到了17个洲以及哥伦比亚地区,其中80%和迪斯尼乐园引发的多州爆发流行有关。

据世界卫生组织统计,2013年全球有146 700例麻疹患者死亡。大多数死亡患者来自中低收入国家。即使在美国,麻疹也可以引起严重的并发症以及死亡。各个年龄段都可以出现麻疹并发症,但是尤其多见于小于5岁的儿童以及大于20岁的成人。

麻疹并发症:(1)常见:耳部感染(1/10儿童)可导致永久性听力丧失;腹泻(1/10麻疹患者)。(2)严重:①肺炎(多达1/20儿童),是引起死亡最常见的原因;②脑炎(1/1 000儿童) 可以导致癫痫、听力丧失、智力障碍;③死亡 (1~2/1 000儿童);④孕妇麻疹可导致早产儿或者低体质量儿。(3)长期: 亚急性硬化性全脑炎(SSPE); 除了上述长期并发症以外,大概4~11/10万麻疹患者在感染后的7~10年会出现这一致命的中枢神经系统疾病。

要点:正如美国疾病控制中心Anne Schuchat博士所言:“这种困境不是因为麻疹疫苗失去了作用,而是因为没有接种麻疹疫苗造成的”。

麻疹更新

Jon Mark Hirshon

从2015年1月1日至2015年1月30日,14个洲102例患者被诊断为麻疹。这一个月的麻疹诊断数量要比美国2002-2012年每年诊断麻疹的数量都要多。这些病例中大多数的案例和加利福尼亚州游乐场的一次大的爆发有关。麻疹会在没有充分免疫接种(群体免疫力低)的社区进行传播。美国麻疹患者,大多数是没有免疫接种的。但是在世界上很多地方,麻疹还是很普遍的。

要点:正如最近美国急救学会所强调的:“要高度怀疑麻疹,尤其是具有暴露史,国外旅游,或者本地麻疹流行地区旅游,免疫接种不充分的患者。无论是在急诊还是其他的门诊服务点,这些患者都应该立即隔离”。

防止HIV感染之暴露前预防(PrEP)

Bryan Hayes

2014年5月,美国公共卫生署发布了第一份暴露前预防临床综合临床实践指南。如果持续服用,暴露前预防(PrEP)显示出能将HIV高危感染人群的感染风险降低高达92%。这一策略如果应用于急诊室患者:你可能会遇见更多患者只需服用一种药物。PrEP指南推荐恩曲他滨或泰诺福韦(特鲁瓦达)200或300 mg 每日一次。这不是一个通常在急诊室才开始的治疗,因为密切的门诊监测及随访是必须的。更多信息可参阅疾病预防控制中心专门介绍PrEP的综合性网站。

传染性单核细胞增多症(IM)之后恢复运动

Brian Corwell

长潜伏期,使得判断该病的感染源和发作是很困难的。临床表现也常常不典型,仅仅是疲劳,乏力或者运动能力下降。

诊断:单纯疱疹病毒,人类免疫缺陷病毒,巨细胞病毒,弓形虫以及链球菌(同时感染的发生率高达30%)。典型的3~5 d的潜伏期(心神不安,疲劳乏力,厌食);然后传染性单核细胞增多症的临床症状就会进展为典型的三联症。发热,咽喉炎,以及淋巴结肿大(尤其是后颈部淋巴结);有些患者的软腭后部会出现出血点(1/3),黄疸,渗出性的咽炎,皮疹以及脾脏肿大);皮疹(10%~40%),多为短暂的斑丘疹,瘀点或者荨麻疹。大多数见于使用青霉素的患者。脾肿大对于运动型人群来说是一个重要的并发症。单核细胞增多症使得脾脏易于破裂(无论是创伤性的还是自发性的),大量的淋巴细胞增生,使得肿大的脾脏超出了肋骨的保护范围。体格检查对于诊断脾脏肿大是不可靠的。发病的21 d发生脾脏肿大的风险最高(偶尔发生在28 d之后)。超声是检查脾脏形态的最佳选择。脾脏肿大2~3个星期内达到高峰,大多数的患者在4~6个星期缓和。通常在确诊不存在脾脏肿大以及临床症状缓解后的4个星期可以恢复运动。

你的诊断是什么?

Ashley Strobel

问题;一位患者出现下图所示的皮疹,并接受青霉素治疗。4 h后出现发热、头痛、及肌肉痛。诊断是什么?

答案:Jarisch-Herxheimer 赫氏反应。此反应在抗生素治疗梅毒后2~8 h内出现,是由于死亡的病原体释放内毒素所致;这不是一种对青霉素的过敏反应,也不与剂量相关的现象。

症状可能包括:发烧/发冷/寒颤;头痛;脸红/血管舒张;皮疹恶化;低血压;虽然最常见于初期梅毒的治疗阶段,但也见于梅毒的任一治疗阶段;也见于其他由螺旋体导致的疾病(莱姆病、钩端螺旋体症等)。反应通常具有自限性,治疗为支持疗法。

为什么要担忧流感?

Jon Mark Hirshon

流行性感冒是什么?⑴引起全球严重发病和死亡的常见疾病;季节性和大流行性流感都可能发生;疫苗能减少疾病的发生和传播;治疗能减轻疾病的严重程度。⑵第Ⅳ类病毒(RNA病毒) 有6类。我们为什么要关心流行性感冒?流感大流行都可能使健康的青年感染和死亡。1918年的H1N1流感大流行,感染了估计5亿全球人口, 约是全球人口的20%,5千万人口死亡(可能高至1亿)。季节性流感,儿童,老年人及有慢性疾病的患者通常病情会比较严重,全球每年估计有300~500万严重病例,有25~50万患者死亡。

要点:流感是一种危及生命的严重疾病,流感的季节性流行和大流行在全球范围内都会发生,合理接种疫苗和治疗能减少流感的发病率和病死率。

美国急诊医学教育之家—每日一题

(EMedHome.com—Daily Questions)

问题:蜂窝组织炎和丹毒都是弥漫性皮肤感染,没有皮下化脓性病灶。如何区别蜂窝组织炎和丹毒?

答案:丹毒与蜂窝组织炎的区别在于炎症的深度。丹毒侵犯真皮上层,包括浅表淋巴管炎,而蜂窝组织炎却累及更深的真皮和皮下脂肪。

问题:一个患者因发烧到急诊科就诊。旅行史表明,患者曾经去了西非。(西非)旅游必须在什么时间内可能考虑埃博拉病毒相关的疾病?

答案:如果患者在发病前21 d内前往过受灾地区,那么就应该考虑埃博拉病毒相关的疾病。它的潜伏期通常为8~10 d,但可以从2~21 d范围内。

急诊医学要点:

美国CDC急诊科诊断埃博拉程序:即合理又简单。患者是否有发烧(主观或>101.5 ℃)或存在EVD类似症状(头痛,乏力,肌肉疼痛,呕吐,腹泻,腹痛或不明原因的出血或瘀伤)?

如果回答是‘有’的话:患者是否在病情发作前21 d内去过埃博拉受灾区?目前包括利比里亚,塞拉利昂,几内亚。值得注意的是,尼日利亚已有区域性传播的报道。EVD的潜伏期一般是8~10 d,但可以从2~21 d不等。

如果是的话:⑴将患者隔离在带浴室的单人房间并关闭通向走廊的门。⑵采用标准的,防止接触,和吸入传染的预防措施(衣,口罩,眼罩,手套)。⑶立即向感染控制人员和当地卫生部门报告。

问题:虽然肺炎球菌仍是社区获得性肺炎最常见的确定原因,但与它有关的感染频率已显著下降。现在在住院病例中检测出来的比例是多少?

答案:由于肺炎球菌疫苗的广泛应用和吸烟率的降低,现在在美国住院病例中检测出来的比例是10%~15%的住院病例。

急诊科医生应掌握的要点:①约半数因社区获得性肺炎住院的患者找不到任何原因。 ⑵肺炎球菌性肺炎住院患者的血培养阳性率为20~25%,高于由流感嗜血杆菌,绿脓杆菌,或卡他莫拉菌引起的阳性率。 ⑶抗生素治疗一般为5~7d

问题:什么是汉森氏病?

答案:汉森氏病,或麻风病,是由麻风分枝杆菌引起的,在美国还在陆续出现 。它是一种累及皮肤和神经的慢性疾病,一般表现为皮肤片状苍白或发红并伴有感觉减弱。

问题:正常温度和正常WBC计数在排除脓毒性休克诊断时的可靠性如何?

答案:不是很高。在最近的研究中,低血压和脓毒性休克菌血症患者,在最初评估时33%体温正常和21%白细胞计数正常。

问题:无脾脏患者具有发生急进性败血症的危险,其病死率高达50%。如果一个无脾患者出现发烧,即使没有明显的感染源,也需要抗生素吗?

答案:由于发烧可能是第一个暴发性感染的迹象,要立即给予抗生素。及时用抗生素可以防止临床败血症的发生。

问题:那一类抗生素是唯一的院外治疗急性没有合并症急性肾盂肾炎的口服抗菌药物?

答案:氟喹诺酮类抗生素是唯一的院外治疗急性没有合并症急性肾盂肾炎的口服抗菌药物。

问题:单纯尿路感染(如,女性膀胱炎)可以用3 d的抗生素治疗;然而,男性尿路感染被认为是“复杂的”,要保证至少用多少天的抗生素?

答案:男性尿路感染需要至少7 d的抗生素治疗。

问题:涉及2个或更多关节的急性化脓性关节炎, 应高度怀疑什么情况?

答案:涉及2个或更多关节的急性化脓性关节炎, 应高度怀疑感染性心内膜炎的可能。

问题:急性人类免疫缺陷病毒(HIV)感染是疾病的高度传染期,其特征为非特异度的临床表现。这些症状通常持续多久?

答案:急性HIV感染持续约2个月。

问题:一般认为无伤口或引流的蜂窝组织炎的主要致病菌是什么?

答案:链球菌族感染如化脓性链球菌。

问题:几个与患难辨梭状芽孢杆菌患者住在一起的家人(无症状)来到急诊科,要求给预防性治疗。你会(对他们进行)经验治疗吗?你或者只是测试他们的大便看是否有难辨梭状芽孢杆菌?

答案:都不需要。难辨梭状芽孢杆菌感染的诊断实验应该只在有症状的患者中进行。实验室检测不能区分难辨梭状芽孢杆菌无症状携带或是有症状的感染。

问题:哪一个是治疗严重难辨梭状芽孢杆菌感染患者的首选抗生素?

答案:现在推荐万古霉素为严重感染患者的一线药,因为它能更迅速缓解症状,同时治疗失败率又明显低 。

讨论:严重CDI的定义是有下列情况存在:重要合并症,神志改变,临床状况不稳定,住在ICU,肾功能衰竭,血清白蛋白<2.5 g/L,低血压,或WBC>15 000/ mm3(15×109 L-1)

问题:与医院获得性MRSA(HA-MRSA)相比,社区获得性MRSA(CA-MRSA)感染力更强。为什么呢?

答案:CA-MRSA可以携带编码Panton -Valentine杀白细胞素(PVL)以及其他与组织坏死和更严重病情相关的外毒素基因。

问题:你正在急诊科诊治一个急性结膜炎患者。患者有低热,体检时你发现有耳前淋巴结肿大。是使用抗生素的指解吗?

答案:高达50%的病毒性结膜炎会有淋巴结肿大,并且与细菌性结膜炎相比其在病毒性结膜炎更为普遍。

问题:难辨梭状芽孢杆菌医疗保健机构内几乎是无处不在的,有活性的孢子可以在医务工作者的手和听诊器上检查出来。酒精类洗手液在从这些表面去除难辨梭状芽孢杆菌的效果如何?

答案:用含酒精的洗手液不减少具有活力的难辨梭状芽孢杆菌芽孢数量,而用肥皂和清水清洗却可以(达到此目的)。

问题:在第一次发作后难辨梭状芽孢杆菌(CDI)患者复发率为20%~25%。难辨梭状芽孢杆菌复发定义为症状的反复和阳性大便检查结果,它通常在前一次发作症状缓解后多长时间内发生?

答案:CDI复发表现为症状的重复出现和大便检查结果阳性,它通常在前一次发作症状缓解后56 d内发生。56 d后再发作的很可能是由于再感染。

讨论    难辨梭状芽孢杆菌感染治疗注意事项:难辨梭状芽孢杆菌感染(CDI)的发病率显著上升,在急诊科你几乎每天都会看到CDI或怀疑CDI患者。制定治疗方案的重任往往就落在急诊医生身上,所以作为一个急诊医生要记住下面几点:①无症状携带者(没有症状或体征):不需要处理。② 轻度CDI(每天3~5次未成形便,不发热,无实验室异常):除了停止诱发抗生素外,在非流行情况下或明确由抗生素引起,可选择门诊密切随访,不需要给抗生素。③只有大便检测阳性而没有腹泻,不应该被认为是复发。④对于第一次复发患者,治疗可用万古霉素125 mg,4次/d,一共14 d或非达霉素(fidaxomicin) 200 mg,2次/d,一共10 d。对于>2次复发患者,万古霉素要在6周逐渐减量。

问题:抗生素对社区获得性MRSA(CA-MRSA)脓肿的治愈率并没有明显的改善。那么抗生素有什么好处哪?

答案:两个这方面的研究表明,抗生素减少短期内新病变发生率。

问题:当腹水中绝对中性粒细胞计数超过250/ mm3时,可以确诊为自发性细菌性腹膜炎(SBP)。什么是对SBP的正确抗生素治疗?

答案:静脉第三代头孢菌素(2 g头孢噻肟,1次/8 h或2克头孢曲松,1次/d)。 没有休克,肝性脑病,肾功能不全或使用过喹诺酮类药物住院患者可以口服氧氟沙星400 mg,2次/d。

问题:只有0.5%~2.0%的急性鼻窦炎病例由细菌引起;研究证实,60%疑为急性细菌性鼻窦炎病例可以自行缓解。尽管这样,急性鼻窦炎病例中给予抗生素的百分比是多少?

答案:81%~92%急性鼻窦炎病例用过抗生素。

问题:用粪便白细胞诊断难辨梭状芽孢杆菌感染(CDI)可靠吗?

答案:粪便白细胞检测对诊断CDI是不敏感的;少于30%CDI患者粪便白细胞检查阳性。