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卧位型心绞痛发病机理和治疗的重新评价
发布日期:2004-05-17
卧位型心绞痛是指平卧位时发生的心绞痛。多年来,一直认为该型心绞痛的发作可能与左心功能不全有关而推荐用强心、利尿剂治疗。近年来,中国科学院通过对20例卧位型心绞痛患者的临床及血液动力学的研究发现,该型心绞痛发作前均有心肌耗氧量指标的增加,故属于劳累型心绞痛的范畴。根据患者平卧至发病前多数有不同程度的肺动脉舒张压(PADP)的升高,提示此类患者存在着左室舒张功能异常。可能与长期高血压所致的心肌肥厚或与慢性持久性心肌缺血有关。平卧位后回心血量增加,使心腔容积增大,加重了肥厚或缺血心肌的舒张异常,导致了左室舒张末压(LVEDP)升高,并反射性增加心率,使心肌耗氧量明显增加。而LVEDP的升高又进一步增加了心肌内小冠脉的阻力,加剧了心内膜下心肌的供血不足,导致心肌的供需失衡而引起卧位型心绞痛发作。因此认为,在严重冠状动脉阻塞性病变的基础上,左室功能异常是诱发卧位型心绞痛的主要原因。 根据卧位型心绞痛的发病机理和临床观察,该型心绞痛的治疗以β受体阻滞剂加扩冠药物可作为首选药物。通过阻断β肾上腺素能受体减慢心率,降低心肌收缩力和血压,使心肌耗氧量降低。由于心率减慢,舒张期时间延长以及血压下降,后负荷的减轻改善了左室舒张功能,均可使心内膜下心肌血流相应增加,因而从心肌供求关系的两个方面改善了其缺血状态。临床经验证明,β受体阻滞剂应从小剂量开始,逐渐增加剂量。该药与血管扩张剂并用可互相取长补短,产生有益的血液动力学效应。若患者已有左心功能不全的临床表现,如心脏明显扩大,特别是左室射血分数明显减低,则可在强心利尿、扩冠治疗的基础上配合使用小剂量β受体阻滞剂。