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无症状心肌缺血的新概念与诊断方法
发布日期:2004-05-17
无症状心肌缺血(Silent Myocardia Ischemia , SMI)又称隐性心肌缺血。在冠状动脉病变中发病率较高,远远超过症状性心肌缺血。其症状隐匿,不易引起患者和医师的注意。早期诊断较为困难,预后有可能比症状性心肌缺血病人更差,同样处于心肌梗塞和猝死的危险之中。 (1)临床特征SMI通常发生在心率不增快时的日常生活中发作。心电图 ST段下移是SMI的主要特征。 Carboni氏等报告动态心电图出现 ST段下移时的心率比运动试验引起ST段下移的心率每分钟低2 0次。同时,通过动态心电图监测的心绞痛患者,发现SMI的发作频率比有症状心肌缺血发作频率高4倍。 (2)发作时间动态心电监测发现, SMI发作以早晨 6点至中午 12点时最多。有人认为,可能与清晨儿茶酚胺分泌增多有关。 (3)发病情况有人报告,运动试验时大约3/4的ST段下移者是无痛性的病人。不稳定性心绞痛病人住院期间发生无痛性ST段改变者高达9 0%。冠脉造影证实,认为有2. 5%~10%的中年人患有SMI。尸检发现,严重冠状动脉硬化猝死者, 2 5%生前无明显冠状动脉疾病症状。 (4)诊断方法 l)心电图和运动试验:对疑有 SMI者应在休息状态下常规做心电图检查。若阴性时可做运动试验。有人认为,运动试验时,如果ST段压低同时伴有低血压和R波异常,是严重病变的标志。也有作者认为,运动试验引起ST段偏移并伴有心动过速,不论有无症状均提示心肌缺血。运动试验的灵敏度、特异性可达 70%~ 90%。 2)动态心电图监测:是目前公认的检测日常生活中 SMI最有效的手段。可观察心肌缺血发生的频率及经过时间,又可了解 SMI与日常生活、活动的关系。有人报告其准确率为7 2%,敏感性71.4 %、特异性83.3%。 3)201 铊显影和82枷中子发射断层扫描:是获得 ST段压低时,心肌缺血的证据。82枷中子发射断层扫描更能反映心脏缺血情况。 4)冷加压试验:把病人肢体放在冷水中诱发血管、包括冠状血管收缩,然后做心电图检查。 5) X线胸片检查冠状动脉严重粥样硬化者可以发现冠状动脉钙化点。 6)冠状动脉造影可直接了解冠状动脉病变程度,但毕竟由于其创伤性,不能用来对无症状的病人检测。 目前认为,有冠心病家族史和1个以上冠心病易患因素应做运动试验和动态心电图检测。若发现无症状ST段改变则应进一步做放射性核素检查以确定ST段改变是否为心肌缺血,必要时可做冠脉造影,以确定冠脉病变程度。 (5)鉴别诊断 1)如为肾上腺素能 β受体兴奋性增高、心肌耗氧量增加而致 ST段改变,可口服心得安10~20ms,2 /小 时心率变慢时再行心电图检查,sT段可恢复正常。 2)其他心肌病、心包疾病引起的ST段改变,具有各自疾病的临床表现,也可鉴别。