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医学与科学
原作者: 中国工程院副院长樊代明院士 文章来源: 光明科技 发布日期:2015-05-08

   医学是什么?从40年前学医我就开始思考这个问题,但一直未得满意答案。不过还是有些进步,但有时豁然明了,可又迅即转入糊涂。至今,我不能明确地说出医学是什么,但我可以说它不是什么了。依我看,医学不是纯粹的科学,也不是单纯的哲学,医学充满了科学和哲学,但还涵盖有社会学、人学、艺术、心理学等等。因而,我们不可以笼统地用科学的范律来解释医学,也不可以简单地用科学的标准来要求医生。正如古人所言:“夫医者,非仁爱之士,不可托也;非聪明达里,不可任也;非廉洁善良,不可信也。”
众所周知,医学要比科学起源早。科学一词的出现也才1000多年,而医学已有数千年甚至更早的历史。因此,应该是医学的积累、进步以及需求催生了科学。在中国古代,与科学相当的词汇是格致,“格物致知”做的是格物,其研究对象是物。而医学研究的对象是人,尽管有人物的说法,但不等同于物。人物人物除了物以外,核心是人。医学研究的是“知人扶生”,知人当然需要格物,科学上只要格物就可致知,但医学上只有格物难以知人,更难以扶生。因此,将医学视为科学的一个分枝或隶属于科学、服从于科学,甚至把医学视为医学科学的简称,看来是不恰当的,甚至有失偏颇。科学研究的是世界各种现象的本质及变化规律,其结果具有高度的普遍性。医学研究的不仅是疾病的本身(或其本质),而且要研究疾病这种现象的载体、即有着不同生活经历和生理体验的活生生的人,要研究人体各种机能的本质和进化规律。因此,医学不仅重视事物高度的普遍性,而且重视人体结构、功能及疾病的异质性或称独特性。医学是通过长期大量不间断的理论探索和实践检验,最终形成最大可能适合人体保健、康复和各种疾病诊疗的知识体系。
因此,医学要远比科学复杂。表现在人群的异体性,人体的异质性和疾病的异现性。俗话说,“人有人不同,花有几样红。”就以疾病为例,据经典医学书籍记载,现有病种已达40000种之多,加之不同疾病有不同的分期和分型,而且又发生在不同人群或不同个体身上,这就构成了医学的更为复杂性。因此,众多的事件发生在不同的时间和空间,加之人群的异体性、人体的异质性和疾病的异现性,这就构成了医学远比科学的复杂性。针对这种既由普遍性又有独特性构成的复杂性,我们认识医学就不能千篇一律,对待病人更应因人而易,因时而易,因地而异,正像特鲁多医生所说的那样:有时去治愈、经常去帮助、总是去安慰。
医学关乎生命。什么是生命?从哲学上讲,生命本身不是物质,而是物质的特殊表现形式。如果说生命是物质,按科学的说法,即“物质不灭定律”,那生命就不会死亡。因为活的生命体是物质,死的生命体也是物质,那么物质都还存在,死的又是什么呢?如果说生命体死的那个生命是“物质”,那么通常要有质量。显然我们目前无法找到这种“生命物质”,也就不能回答生命究竟是什么的问题。生命相对于它所承载的物质而言更加难以捉摸,生命现象是目前人类最难解释的奥秘。医学研究的对象恰恰是特有这一高级生命形式的人类及其组成形式,而科学研究的对象则并非是如此高级的生命形式、甚至是无生命的普通物质。科学研究再复杂,最终的定律是“物质不灭”,而医学除了物质不灭外,更要回答为何“生死有期”。
科学可以按照已奠定的精确的理论基础去分析甚至推测某一物质的结构和功能变化,但医学目前由于对生命本质的无知,故多数的理论和实践还是盲人摸象,雾里看花。正如哈佛大学校长在医学院开学典礼上所讲,“同学们,十年以后你们可以发现,我们现在教给你们的东西,一半是错的”。当问及为何教错的知识给学生时,回答是因为我们现在还不知道什么是对的,什么是错的。如果只用生命的载体——物质去推测生命的本质,必然存在更多的猜测和假设。
显然,在生命起源奥秘没被揭示之前,所有关于生命现象本质的解读和认识都是狭义、片面和主观的,充满了随意性。对生命的思考和解读,中医和西医充满分歧,甚至南辕北辙,其实这并不奇怪,实际上是观察角度不同所致。西医的整个体系是建立在科学基础之上的,所以常有医学科学的提法。中医的整个体系是建立在实践经验的归纳分析和总结之上的,所以不常有中医科学的提法。二者各自都有优势和局限性,西医和中医辨争的焦点就在这里。双方对科学和经验的重要性都无异议,可对经验之科学或科学之经验,则认识迥异,这恰恰说明了医学和科学的区别。中医从整体辩证去看,用经验解决了医学的一些问题,但解决不了医学的全部问题。西医从分析还原去看,用科学解决了医学的一些问题,但解决不了医学的全部问题。实际上是观察角度不同,就像观察一个带襻的杯子,站在不同的角度去看,结果是不一样的,其实有襻无襻并不重要,关键是要看这个杯子能否装水,能装多少水,这是本质。如果这个杯子底是漏的,作为杯子,功能没有了,那还有用吗?
医学,特别是临床医学,说到底是做两件事,一是治病;一为救命。二者相互关联,但也有些差别。治病是“治”物质,是以物质换物质,或以物质改变物质;而救命不是“救”物质,救命是在调节物质表现的特殊形式,以确保这种形式的正常存在。这就是我们中医所说的整体中的平衡,或西医所说的内环境的稳定Homeostasis。这一点总体概念相似,但中医说得宏观一些,而西医则微观得多。西医的Homeostasis包括物质组成成分的恰当及其所形成功能的适当,前者多了不行,少了也不行;后者强了不行,弱了也不行。物质组成的恰当可以保证整体功能的适当,这样生命就存在。当然也不尽然,因为还受体内、体外整体调节的影响。因此,如果说科学是无所不能的,我们可上九天揽月,可下五洋捉鳖,我们可以创造“千里眼、顺风耳”,但医学是有其局限性的,好多事情是用科学的理论或办法做不到的。人总是希望越来越好的结果,但生命却是一个越来越差的过程,医学不是万能的,医生是人不是神。所以,人类对医学和科学的要求应该是不一样的。正如伊壁鸠鲁所说,“活得幸福和死得安祥都是一种艺术”。
关于医学与科学的异同,我想从17个方面谈谈如下观点。
一、个体与群体
医学在发源初期,是从一个又一个人体诊疗的实践中获得个别成功案例,然后将其逐渐应用到更多个体(即群体),由此逐渐积累汇成经验。为获取这样的经验,无论是西医还是中医,那时都充满了艰辛和危险,曾经付出了无数血的代价,甚至生命。那时的贡献者多为病人,当然也有医生。进入现代医学阶段,无论对疾病的流行病学调查,还是做临床药品或疗法的试验,只要经过伦理委员会批准,就可以放到人群中去直接研究。这与长期以来那种个案研究方式相比,的确大进了一步,这在科学上是可行的,是正确的。但是由于受到疾病谱、伦理学及经费的影响,受试对象的数量和观察的指标依然是十分有限的,依然是小群体,依然是抽样,还不是大样本或全样。因而,所获数据的代表性是十分有限的。谁都知道抽样有点像抽彩票,能抽到的人只有极少数。如果把从小样本中得到的结果,放大到大人群中去应用,难免会发生不良后果,甚至是灾难。
比如一个新药放到临床去作试验。在某种疾病的治疗组获得了70%的疗效,应该是一个不错的药。但问题是在没有用药的对照组也有30%的受试者“有效”(自愈),同时,治疗组中还有30%的受试者,用药也没效。正确的判断是70%减去30%,只剩40%左右有效。临床试验中,大多数药品都呈现出这种现象,1/3用药有效,1/3不用有效,1/3用也无效。可临床现状是常将仅为1/3有效的药用之100%的病人中去治疗。那为什么不能只将药品用到那只有用药才有效的1/3病人中呢?因为我们并不知道哪些是那1/3的病人,哪些是另外那2/3的病人。你看,医用统计学,从数学讲,或从科学讲,这个循证医学方法是很科学的,可将其用到临床中去就会出现偏差,甚至错误。未来的临床试验方法应该是找到适应证,即给用药有效的那部分病人用药,给不用药有效的那部分病人和用药无效的那部分病人不要用药。循证医学作为一种科学方法是正确的,但引入医学领域来用,实际上是将带有显著异质性的大量个体看成是同质性人群,从中收集到的结果再用简单的百分比去求算,因而发生错误。其原因是它没有考虑到如下的情况。
1、异质性导致同病不同症。同样是感冒,甲为发热,乙为头痛,丙为咳嗽。既然是一种病都开一种药就好了,其实不然,我们得根据不同的人开不同的药,这叫同病异治。
2、异质性导致同病不同害。同是幽门螺杆菌HP感染,按道理应全部根除。可HP可分CagA阳性株和阴性株,前者与胃癌相关,胃癌发生率比阴性者高2倍,应于根除。而后者在正常人多见,而且根除后近端胃癌发生增多,所以HP感染无症状者不应根除。
3、异质性导致同病不同果。同是乙肝病毒感染,按理皆应抗病毒治疗。但有的可以自动清除,达到自愈;有的终身带毒,但不发病;有的很快发病,且向肝硬化进展,甚至发生肝癌。因此,对乙肝病毒感染者,是否抗病毒治疗应区别对待。
4、异质性导致同药不同效。同是高血压或心动过速,用倍他洛克治疗,有人用25mg就见效,但有人用250mg却没效果。因此对高血压,尽管是同一种疾病应该选用不同的药品治疗。
二、体外与体内
医学是直接为人体服务的。从逻辑上讲,或按科学的要求,任何试验和疗法都应在人体内进行才最真实。但我们不能这么做,因为涉及到伦理和人道问题。因此,任何疗法在进入人体前,都应该在人体外得到证实。人体外的实验包括实验室研究和动物体内实验。
实验室研究是将生物体内的器官、组织、细胞或细胞中的某些成分,置于人工的环境,观察人为的干预因素对其功能活动的影响。这种实验容易控制条件,也容易深入到分子水平,有助于揭示生命现象中最为本质的基本规律,或最原始的基本规律。实验室研究的优点是:①环境因素可控;②可排除其他相关系统如内分泌、神经、免疫系统等的相互作用;③每一剂量水平可用大量的标本,如组织细胞等;④试验批间的误差较少;⑤可同时或多次上样或取样;⑥可直接用人体细胞做实验;⑦减少费用;⑧减少人体试验的成本及风险。这用科学的规范和要求是十分满意的。但是,由于研究对象脱离了整体,所处的环境也发生了很大变化,试验结果与体内的真实情况相比可能发生很大差异。其主要缺点是:①分子在细胞内的反应与在整体系统内有差异,从实验室的研究结果难以外推成体内的结果;②缺乏人体其他系统的调节或调控作用。比如癌细胞或细菌在体外检测发现有耐药现象,但同样的药品进入人体内表现为有效,并无耐药发生;③实验室研究一般为静态结果,难达长期维持生理状态的要求,因而对长期的临床价值评估意义可能不大。综上所述,体外的科学试验结果在人体的医学价值不能等同,只供参考。比如,在医药制药行业,在实验室证实1万个化合物对某种疾病有效,但真正进入人体有效者只有1个,是万里挑一。又比如在肿瘤研究方面,我统计了去年在国际期刊正式发表的论文,其中约80%是以癌细胞为研究对象的,其实癌细胞并不等于癌,且在体外已经传代培养数百甚至数千代。特别是癌细胞建系时是在人为筛选条件下获得的,即临床病人的癌细胞能在体外培养成活并长期传代成系者仅为20%左右,不是所有病人的癌细胞都可以建系的,这就出现了一个人为筛选问题,因为在体外不能传代的癌症病人患的也是癌,所以这20%的癌细胞系代表性不强,不能代表100%的病人。再比如,有的研究组在一本国际顶级期刊发表了1篇论文,工作之杰出,受世人所瞩目。但遗憾的是他们发现的基因只在40%左右的癌细胞系中存在,即20%中的40%,那就是只在8%的在体肿瘤有表达。而且这8%的癌细胞系已在体外传代了很多年,可见其代表性之差。后来别人把他们的实验结果拿到人体肿瘤去研究,果不其然,没获什么好结果,在实验室获得的惊人的科学结果放到医学上其实成了人为结果。
动物试验可视为体内试验,但只是在动物体内的试验。为动物有别于人类,与人体内试验相比,依然是体外试验,即在人体以外的试验。在动物中获得的东西放到人体未必可获同样的结果。一个药品在动物体内有效,未必在人体内有效。其主要缺点是:①医学是针对人体个体的实践活动,人体个体的复杂性、特殊性和代表性(或统称异体性或异质性)这是动物种群难以模拟的,比如,我们可以用一群异质性不大的动物,甚至是同一父母所生的兄弟姐妹,但这在人体试验(或临床试验)中是难以实现的;②目前建成的几乎所有疾病的动物模型都是人工的或人为的,不能完全代表疾病的真实状态,有些人体疾病是由生物因素引起的,而我们的动物模型常用化学方法来制造,比如肝硬化是由肝炎病毒引起的,而我们常用四氯化碳诱发动物的肝硬化,殊不知病毒性肝硬化是很难逆转的,而四氯化碳诱发的肝硬化一旦停用四氯化碳动物的肝脏很快就恢复正常。谁都知道人体的疾病通常是病体中的病灶,而模型则是健体中的病灶;③人体发病是多因素造成的,包括多基因,多阶段,这在动物是难以复制的;④人体疾病除了生理因素外,还有社会心理因素,后者在动物试验中是无法实现的。比如人们经常在动物身上观察肿瘤生物学特性,这在去年全球肿瘤研究文献中大约占了5%,但是人体的肿瘤移植给自然动物是会遭到排斥的,而动物本身生命期短,自己很少长成自然的肿瘤,于是人们用化学致癌剂在动物体内诱发肿瘤。试想用那么强的致癌剂处理动物,在10天半月内长出的肿瘤与人体经年累月长成的肿瘤是一样的吗?在这样的动物模型观察到的发癌机制或治癌效果在人体中能重复能利用吗?当然我们可以用免疫缺陷的动物(比如裸小鼠)接种人体肿瘤,但难以实现原位接种,人们就采用异位接种,比如将人的胃癌接种到裸鼠的臀部。但是,人胃癌的引流血液是要经过肝脏再回到心脏,再向全身分布,而老鼠臀部的血液是直接回到心脏的,这些未经肝脏处理的血液或其中所含的癌细胞与人体肿瘤自然发生状态是不一样的,不仅血液流向不一样,经过的淋巴系统也不一样,因而是难以模拟人体内状态的。因此,所有体外实验,包括动物体内的试验所得的结果,它们是科学的,但用到人体,用到医学都只能是作参考,不然我们把科学的结论直接引入临床实践是会出问题的。难怪在药品试验中,体外有效的1万个化合物,引入动物体内有效者只占250个左右,这250个引入人体有效者仅为50个,从动物到人只有20%或10%的结果可以重复,所以要正确看待体外实验包括动物试验的正确性。
即使是人体内的试验,因为人有人不同,存在明显的异体性或异质性。正如前所述,多数药品进入人体对某种疾病都是1/3有效,1/3不用这种药品也有效(自愈),1/3用药也没效。我们必须全面分析体外的实验结果。
又比如,如何看待药品的副作用。任何药品进入人体不可能只有一种作用,对不同器官或在不同时期对人体的作用都有不同,所谓作用(或称正作用)或副作用的差别,其实是我们的主观选择而已,有时副作用可以成为正作用呢!比如伟哥就是这样嘛!副作用是我们不要的“附带”的那个作用。另外,对药品的毒副作用的认识也应客观和恰当,因为所有药品都会有一定毒副作用,“是药三分毒”嘛!可人家还有一句话:叫“有病病受之,无病人受之”,你看用三氧化二砷治疗白血病不就是这个道理嘛!
三、外环境与内环境
人类在地球上生活了400多万年,已逐渐适应了地球的变化,这种适应是单向的,只是人类去适应地球,而非反之亦然。人体处于自然界这种外环境中,需要与地球共生,需要与地球不断交换物质。一旦受到地球的不利影响,人体在适应中不断找到平衡,如果这种平衡被打破,就会出现健康问题。
地球环境从来都在不断变化,但是近年变化太快。汶川地震刚过,海啸来了;SARS刚过,禽流感又来了。过去要几千年,几百年,至少是几十年才出现的这些天灾,最近几年内我们全遇上了。这种变化给人体已经带来极大的挑战,有些局部地区已有1/5的育龄妇女生不出来孩子,也有1/5的病人死于肿瘤,即1/5该生生不出来,1/5不该死的死了。有人估计,未来5-10年中国的肿瘤发生率可能会呈井喷状态。如果这两个1/5的比例继续扩大,将会对人类的生存繁衍造成极大的威胁。
自然环境对人体而言是外环境,它的千变万化,它变化的复杂性,将严重影响人体内环境的适应性和协调能力。人体内环境的调节及其对环境的适应与单细胞生物不一样,单细胞生物就是一个细胞的分子变化,比较简单,调节不了就死亡。人体是由大量细胞共同组成的,每一种或每一类细胞通过发育分化,形成了独特的功能、各种独特的功能共同组合完成整体的生命功能。与单细胞生物比较、人体的每一个细胞,其功能发生了特化。特化就是增强了某些,但同时也减少了某些。对减少者来说,那是退化,但对整个细胞来说,这是进化,对整个人体及其生命功能来说,也是进化。人体就像一部复杂的机器,各部件的功能可以通过神经、体液、免疫、内分泌等来进行整体调节,以万变应万变,确保自己的生存与繁衍,确保自己整体结构和功能的不变。其中,年轻人之所以适应能力强,那是因为他们内环境的适应性变化跟得上;老年人为何适应能力也强,那是因为他们在长期的生存中,内环境已获得了适应的经验。而且年轻人的这种适应能力和老年人的这种适应经验,可以通过遗传的方式一代一代传下去。但是,如果自然环境在短时间内变化太快太激烈,或者人体内环境的调节和适应能力跟不上,就会生病甚至死亡。科学认为,内因是变化的根据,外因是变化的条件。但对医学来说,外环境是适应的根据,内环境是适应的条件,当然也可互换之。
人体内环境与自然外环境间的平衡,需要中介者来协调。可称为中介者的有很多,目前最受关注的是人体微生态。微生态可以说是大自然的使者,更是人类的朋友,它们直接进入人的体腔,并与人类共生,互相进化(co-evolution)、互相适应(co-adaption)、互相依存(co-dependent)。影响人体内环境与外环境平衡的因素也有很多。比如,PM2.5带有大量对健康有影响的细颗粒物质,不易被呼吸道纤毛阻挡,沉积在肺泡影响气体交换,甚至可以进入血液循环损害血红蛋白的携氧能力,加重心血管系统负担,甚至诱发肺癌。
四、结构与功能
除生命科学外,其他自然科学研究的多为非生命物质。医学研究的是生命的特殊物质或与生命相关的物质,它不局限于研究物质的结构,更重要的是研究物质的功能。
1、结构构型的多样性决定了生命功能的复杂性。在地球生态系统中,没有一种物质的结构构型有生物那么巧夺天工。生命活动结构和功能的最小单元是细胞。细胞通过细胞膜与外界不停地进行合成和分解代谢。无论是细胞膜、细胞核或细胞器都有着十分复杂而独特的构形,就是这样的构型及相互间的密切配合,形成了各种各样的生理功能。就像一把钥匙开一把锁,只要构型对了锁就能打开,而不管钥匙是铁制的、铝制的、还是塑料制成的。同样,酶和底物、受体和配体、抗原和抗体、密码子和反密码子就像钥匙和锁一样,它们靠构型的巧妙契合,从而实现了所参与的反应具有高度的特异性和高效性。通过科学方法人工合成的催化剂远远比不过生物体内催化酶的催化效率,就是因为人工合成者其构型难达体内原装的构型。另外,体外用科学方法合成的东西总是存在左旋右旋,总有互为镜像的手性分子。而生物体内所有的核苷酸、绝大部分的氨基酸以及多数脂肪酸,它们都只有手性分子镜像的一面,其另一面的缺失构成了独特生命现象的对称性残缺,这就使得生命系统的结构和功能远比科学来得复杂。就分子而言,在体外进行科学试验时,通常观察到的是单体分子在执行功能,观察到的肯定是1+1=2;但进入体内后,这些单体功能大分子能够聚集到一起,可以形成各种信号通路,后者通过广泛作用又形成复杂的信息网络,最后的结果可能是1+1>2或1+1<2。另外,为了实现更多的功能,一种分子构型也可再分成若干有极微小变化的亚型或亚类,最后在生物体内的表现为“同分异构”、“同构异功”或“同功异构”。“同构异功”指一种结构同时具有多种功能,这取决于所处的环境条件和体内需要。比如糖皮质激素既有抗炎、抗休克、免疫抑制、调节糖脂代谢和水盐平衡等多种作用。“同功异构”是指一种功能可由不同结构来实现,如升高血糖,相对应的激素有胰高糖素、肾上腺素、糖皮质激素和生长激素等。具体由谁执行,或由哪几个来执行也取决当时的环境条件和体内需要。
2、有机体结构的构型是动态变化的。不论是宏观或微观,有机体结构的构型是在变化的,比如肺的一呼一吸,心的一跳一停,胃的一缩一张……。整体或器官水平的运动又是由微观细胞或分子的构型变化来实现的。关于价人体器官比如心或胃是在舒张时作功或是在收缩时作功,争论很大。医学工作者多认为是收缩在作功,但搞纯科学的人反对,他们认为是舒张时在作功正像橡皮筋,是拉长时在作功,人死了胃是收缩的,不作功是收缩状态,所以称僵尸嘛。依我看,收缩与舒张都在作功,其发生可能与细胞与分子的构型变化不同而已。细胞和细胞间质每时每刻都在进行新陈代谢,不仅它们的组成成分处于动态的变化之中,各种蛋白质分子的构型在细胞内和细胞间也在不断变化,这种及时的变构使其激活和灭活在瞬间内顺利完成。这与体外科学研究看到的形态不一样,结构构型的改变都不是孤立发生的;在人体内部,构型改变往往涉及到多个相关的层次,或是在细胞、或是在组织、或是在器官。在机体与环境之间,构型的改变往往与环境变化相一致,表现出协调性和适应性,比如天冷了皮肤和肌肉收缩,反之则舒张。
总之,人体各层次、各部分的结构,特别是其构型是发挥各自独特功能的基础,这些结构构型的变化形成了各种功能的多样性,而这些变化的动态性又形成了机体内部与外部环境间的适应性及适应的协调性。结构、构型及变化的动态性又受上一层次的调控来完成,它们相互联系,相互转化,共同完成整体功能的需要。
3、生物体具有对自身结构的自组织能力。
有否自组织能力是生命与非生命的区别或分水岭。生命组织系统对其结构具有自组织能力。其中包括自我组织、自我修复和自我更新,这种自我组织功能是生命生理活动和适应内外环境的基础。生命的任何系统空间结构,无论多么有序、稳定、当受到内外界环境的影响时都会发生部分改变,这种部分的改变,虽然对整体组织结构的稳定性有影响或威胁,但它可以增加生命的适应性。外界因素对机体结构自组织能力的影响呈现两个极端,一是当外部影响力很大,超过了自组织能力,就对整体结构构成威胁,并导致功能紊乱;二是外部影响未达影响生命的正常程序,则形成的是一种刺激,通过自组织能力可以形成新的组织结构。当然,如果自组织能力反应过强就可形成过多的疤痕,甚至肿瘤。
为了实现这种自组织能力,生物体始终处于一种开放状态。医学研究的生命或生物体具有开放系统的一切要素,所有的生命体都能进行物质能量和信息的交换。这不像科学所研究的非生命体,大都属于闭合系统,闭合系统只有少量的能量交换而没有物质交换。孤立的闭合系统在能量交换时会产生熵增加的现象。熵是描述热力学平衡状态的函数,根据这个函数单向变化的性质可以判断系统实际过程进行的方向。熵也是一个系统混乱程度的指标,增加的过程就是系统混乱程度增大的过程。在科学也就是孤立系统中或条件控制下,一切不可逆过程必然朝着熵不断增加的方向进行,这就是熵增加的原理。但医学是开放系统,随着熵增加带来的混乱必然与生物结构功能的有序性相矛盾。怎么办?生物体必须从外界环境不断吸收以食物形式存在的低熵状态的物质和能量,将其转化成低熵状态并把废物排出体外从而保持自身熵比环境更低的水平。这样才能保持自身的有序状态。生命的最大特征有两个,一是终究要死亡;二是动员一切力量拼命反抗死亡来延长生命的周期,这就是我们所说的抗衰老。生命有机体从发育一开始就出现不断增加熵的趋势,并趋于接近最大值的危险状态—死亡。而生命体要摆脱这种死亡的威胁,要活下去,唯一的办法就是通过机体的新陈代谢不断从周围环境中吸取负熵,以减少增加的熵值,来维持一定时间和空间中的有序结构。
生命结构与功能具有特殊性,我们不能借用自然科学的一般理论简单地套用在医学上来解释生命现象。自然科学的那些理论可能在自然科学领域统统管用,“放之四海而皆准”,但放到医学中可就不灵了。长期以来,还原论的机械生命观深刻地影响着我们对生命本质的认识。这种观点认为,一切生命现象都可以还原成物理、化学反应,生命现象并不复杂,只是认识的层次问题。按照这一理论来解释生命现象,遇到了许多长期不能解释的困惑。全世界迄今所知的最小最简单的生命是冰岛北部海下发现的一种古细菌,叫Nanoarchaeumequitans, 它也是由许多执行不同功能的组方组成的复合体。非常简单的例子,我们把一个玻璃罐摔碎,是很容易的,但你要把它重新还原是很难的,基本上是不可能的。当我们把一个生命系统剖分成各个部分时,我们研究的不过是一个死物,或者是一个已经失去了生命的物体。生命,作为系统的整体的性质,已随着剖分的过程而消失殆尽。目前存在的专科细划、专业细化导致人的整体向部分细划,最终的结果是使生命消失或有助于生命的消失。我们可以用各种物质甚至非常好的物质制成原子弹(整体),但当原子弹爆炸后形成无比威力,你能把这种威力和组成物质还原成原子弹吗?显然是不行的。生命是一个典型的复杂系统,它的特征不是各部分、各层次的简单相加,整体特性也不能简单还原,生命是以整体结构的存在而存在,更是以整体功能的密切配合而存在的,这就是医学与科学之别所在。
更需提及的是,不仅用科学理论去解释生命现象和本质出现了问题,就是用现在的医学理论去解释生命现象也出现了偏颇,这就是人们正在用生命的一般规律或某些规律去解释所有的生命规律,或者是用已知的生命规律去解释未知的生命规律;还以西医学的还原思想为例,在通过还原法对物质本质进行研究时经常忽略了一个重要环节,那就是生命的本质不仅存在层次转化、结构和功能,还存在差别协同和整体优化等规律,还存在其他很多活动的机制。前者得到的规律建立在物质元素的内在联系上,而后者得到的规律是物质组成的系统功能与外界的联系上。现今的西医理论对生命的自组织规律揭示得比较完整,并得到超循环理论,协同学理论、结构耗散理论、系统学理论等自然科学理论的支持,但最大的不足是没有揭示出生命的本质规律,更为重要的是没有将其充分整合。依据这些分散的理论建立起来的现今的医学理论常常不能自圆其说,顾此失彼,这是生命本质的完整性和不可分割性决定的。只根据生命本质的某些规律得出的结论,虽然从科学上讲符合生命本质,但从医学上讲这只是触摸到生命本质的组成部分,而不是生命本质的全部内涵。
总之,医学必须遵循生命的本质规律,才能满足生命的需要,生命活动的本质并不像科学那样只由一种规律所支配或决定,它是由多种规律有机地支配,因此需要多种认知工具,如西医、中医、自然科学、人文科学,从各个角度去全面认识生命现象,只有这样医学难题才能得到真正解决,生命健康才能得到真正保障。
五、局部与整体
古希腊哲学家希波克拉底说“对于一个医生来说,了解一个患者,比了解一个患者患什么病重要”。
人体是由同一个受精卵发育分化而成的整体,不像机器那样是由不同的零部件组合而成。既然是一个卵子形成的,那这个局部出了问题,别的局部也可能出现同样的问题。同样一种致病机制,作用于某一器官出了问题,那它不会只局限在这个器官,还会导致全身的器官也出现病理变化。因此,几乎所有的疾病都存在局部和全身两种形式,只是敦重敦轻,谁先谁后而已。比如皮肤病多达数千种,其实只有少数几种专属皮肤器官,比如单纯性毛囊炎或接触性皮炎等,其他可能都与整体有关,因为这些疾病都需全身治疗,光治局部是难以治愈的,如果治愈了那就是自愈的。
整体往往大于各部分之和,各部分在动态上表现为相互联系、相互影响、相互依存。现代的实验方法,多按科学的要求,分别把各部分的某些要素从整体中抽出来,在分离状态下研究其真相,其实难以反映密不可分的整体状态下的表现形式,好比研究大树,只关注枝叶、根干、忽视了与树的关系,最后得的结果虽然与此树有关,其实在其他树也是这样。
在临床医学中也是这样,一个人病了,有时是局部影响到全身,死亡是因全身因素而致。但有时是全身疾病在局部的表现。医生通常急于找到局部的病变,由此施治有时是错误的,甚至经常是错误的。局部影响全身的例子很多很多,比如急性化脓性阑尾炎,病人有发烧、绞痛,我们不能立即退烧止痛,那样会耽误病情,但有时局部尽管有病变,可引起病人死亡的却是全身的损害。比如,重症胰腺炎,死亡率几达80%,尽管局部有病变,也很重,但不至于引起死亡,其实是全身发生的系统免疫反应综合征SiRS,是全身多脏器衰竭所致。此时主要是循环中各种炎性因子骤增引起内稳失调。此时抓住全身情况一治,比如血透,病人可以转危为安。眼科的医生告诉我,眼病真正由眼部的组织结构或功能异常引起者只占15%,85%是由全身因素引起的,如果我们只关注眼部疾病,那就是在用15%的能力给100%的病人治病。这在心律失常也是这样,心律失常真正由心脏引起也只有15%,85%是由全身异常所致。心脏像一个净水器,整个池塘水是脏的,净水器再转动也无济于事。一个病人到一个科看病,同时看了该科五个教授,其结果有很大差别,甚至迥然各异。其实每个医生从局部都是对的,他只强调自己看那个局部的症状体征或检查结果,但忽视了整体治病。试想,我们把来院病人看病后的结果都复审一遍,那么从整体出发完全正确的又有多少呢?因此,我们在局部看到的现象,尽管是科学的,但只有整合到整体中得出的结果才真实,才叫医学。
六、微观与宏观
自从列文虎克发明显微镜后,西医学的研究就逐渐从宏观向微观发展,开始从系统、器官、组织、细胞、亚细胞、分子、直至夸克,因为人们要找到生命的真谛,也想找到疾病的本质。诚然,人体是由分子、原子、电子、离子、甚至更为微细的物质组成,通过这些物质的有机组合,并发生相适的物理化学反应,不断地与外界实施物质能量交换,从而形成了生命。
但是,任何事物都是在某个层次或水平上发挥功能或作用的,微观也许是物质的本质,但生命只能在一定层面上表现出来。因此,太细未必能说明生命的本质问题。同样,太细未必能揭示疾病的真正病因。比如我们常用大礼堂开会和宿舍睡觉,二者功能截然不同,但如果你对建筑材料进行细分,分到砖头,沙子还可能有差别,但分到元素可能就没差别了。即使有什么差别,也不用去关注,因为毫无意义。又比如我们看山,华山和黄山外观肯定不一样,但你如果去研究组成华山的沙子或元素,可能与黄山的就没有差别了,即使有差别也没意思。因为关注层面太低,横看成岭侧成峰,远近高低各不同,不识华山真面目,只缘身在沙子中。
病人是完整的整体,其生理表现或病理表现只大多发生在宏观层面上,所以我们一定要关注层次和层面,只有这样可能抓住主要矛盾,治愈疾病。
宏观与微观,二者相互联系,又相互影响,宏观表现的是趋势,在大方向上影响微观的走向,同时又受微观状态的影响。
七、静态与动态
对物体来说,一般用变化来描述或分析;但对生物体特别是人体则用进化来描述和分析。变化可以发生在瞬间,而进化是长期变化的结果。进化当然包含变化,但绝不仅仅是变化,其内涵要复杂得多,再者,进化不只包含一种变化,那是多种变化共存并相互影响的结果。我们都习惯了静态地观察事物,或观察静态的事物,这是科学通常的活动方式,因为这样简单,可重复,不需要过多的臆想和推测。然而人体的成长,生命的延续是一个动态的过程,疾病的发生发展更是一个动态的过程。大家都知道,人类的疾病谱,通常都是随着时间和环境的变化而变化的。上世纪50—60年代,我国的主要疾病是感染性疾病;到了80—90年代,心脑血管疾病急骤增加,目前是以恶性肿瘤发病居多。同样,一个疾病的发生发展也是动态的过程,从潜伏期、发病期、恢复期,循序渐进,有的人可能在潜伏期就自愈了;有的可能进入发病期,尽管治疗最后还是死了;但有的可以贯穿疾病全程。在静止到动态这个过程中,总是存在相生相克。相生为主,相互向好的方向转化,疾病就好了;相克为主,比如癌基因与抑癌基因,相互间的矛盾,克占了上峰,病人可能就死了。如果相生相克,各不相让,始终进行,病人体内处於一种拉锯状态,就会形成迁延不愈的慢性病。
八、瞬间与长期
将时间不断分割,到不能再分割时,我们就叫瞬间。长期则为很多瞬间的延续。从科学角度讲,瞬间与长期都是时间的计量单位,科学追求的结果是希望瞬间越来越短的结果,那样的结果越来越正确,离真理越来越近,因在瞬间所见到的是尽可能排除了影响因素,尽可能固定为最有限的条件中的结果。如果时间一长,各种因素就会侵入其中,原来瞬间“纯洁”的状态就会杂乱开来,原来瞬间的结果就会被冲淡而不复存在。但医学研究的对象正好是这种状态随着时间的推移,原始状态必然会发生变化。在医学,长期的结果并不是瞬间结果相加之和,因为各瞬间结果并不一致,也不一定是各瞬间结果循序演变而来,昨天不一样,今天不一样,天天不一样,这就增加了医学基础和临床实践推测最终结果的难度。你经常可以听到医生说,如果不发生变化的话或治疗显效的话,你的情况会怎么怎么样。这对病人乍一听来好像不可思议,还怀疑医生的能力或者给自己留有后路,其实病人是按“科学”的规律在思维问题,而医生是在按医学的规律在思维、在回答病人的“科学问题”。病情从诊察时看到的瞬间表现,向长期发展会变幻莫测,见多了,就有了经验,这就是老医生为何临床经验多,因为他经历多。他经历了大量瞬间的现象及其向长期的发展,于是获得了长期经验,这也是医学要求初学者必须要跟师学习,床旁学习,学者要人跟人,教者要手把手。非常遗憾的是医学上有成千上万的瞬间结果,都没记录下来,只有那些被记录下来的瞬间结果串联起来,乃至并联起来,最后形成了成果,形成了我们现用的宝贵经验。
我们平时看到的X光照片上的异样病灶,病理切片上的异型细胞,或是心电图上的异常T波,那都是我们见到的瞬间现象,它可能代表某个病的本质,但有时什么也代表不了。如果我们只关注瞬间的现象用定形疗法给人治疗,有可能铸成大错。比如,我的老师在心脏Holter刚引入临床时,他戴上试用发现夜间心跳只有40来次。院领导十分紧张,通过会诊给他安上了起波器。不幸的是他对起波器过敏,胸壁皮下导线致局部老有渗出感染,做过10几次手术依然解决不了问题,最后干脆取掉了起波器。结果啥也没发生,最后还活了10多年。因为他的心跳尽管休息时只有40多次,但活动时可以增加到70-80次嘛。所以,我们在医学研究和实践中一定要注意疾病的发生是瞬间现象还是长期表现;一定要注意治疗的效果是药物的瞬间作用还是长期的疗效。
任何疾病都有其自然发生规律,有些疾病比如肩周炎,无论怎么治疗,它都要到一年才痊愈。又比如带状疱疹,治愈它可以终身免疫,说到底都是一个瞬间与长期的规律。从大一点说,人体的健康也是这样,疾病的发生一般是从常态到病态,然后从病态恢复到常态,这是一个长期的表现,其中包括有若干瞬间现象。在疾病期这个瞬间状态,可能用西医治疗好;但若在常态至病态期,为了防止正常人向病态发展,这是一个保健过程,可能用中医药好;疾病治愈后需要一个从病态恢复到常态的过程,这叫康复,也可能用中医药或物理治疗更好。
九、直接与间接
人体对周围环境的反应,或人体内部相互间的调节,通常都是以直接或间接两种方式进行,在医学多以间接形式为主。比如,说分子间的反应或调节,那是两个点之间形成一条线,但数干条线可形成一块板,若干层板就形成一个整体。点与点之间的反应或调节那是直接方式,而线与线之间,或板与板之间的反应或调节,那可就是一种间接的方式。科学比较习惯线性关系,总想确定一个分子甚或一个细胞就会一个事。医学却不是这样的,我在肿瘤多药耐药MDR研究中就发现了这个规律。
20多年前,我从国外回来,开始从事MDR的研究工作。大家知道,一万个肿瘤细胞,只要用一种抗癌药,在体外就可以把9999个杀死,可剩下那一个没死的细胞就出现了抗性,你还用那种药,10倍,100倍,1000倍,甚至你直接把癌细胞扔到药瓶子里也死不了,有的癌细胞你不用点抗癌药,反倒不长了,因为它成瘾了。从敏感细胞变成耐药细胞,其中究竟发生了什么变化?我们想到了基因的变化,我们申请到了一个国科金重点项目,花了四年时间,发了几篇好文章,找到了几十个基因。并希望从中找到肇事基因,结果我们失败了,因为找到的基因只是相关基因,不是一种Yes或No或直接的关系。与不耐药的细胞比,只是基因的上调或下调,即调节高低的关系。
接下来我们又想到了蛋白质,因为细胞的任何功能都要由蛋白质来执行。我们又申请到了一项国科金重点项目,花了四年时间,发了几篇好文章,找到了几十个蛋白,并希望从中找到肇事蛋白。结果我们又失败了,因为找到的蛋白质只是相关蛋白,不是一种Yes或No或直接关系。与不耐药细胞比,只是蛋白的高表达或低表达,即表达多少的关系。
由于基因和蛋白的研究都未得到有与无的关系,而且所见基因与蛋白还不是相互编码的关系,于是我们想到了二者间的调节物质,比如miRNA。我们又获得了一个国科金重点项目,花了4年功夫,发了几篇好文章,找出了几十个miRNA,并希望从中找到管用的分子。结果发现也不是一种yes或no或直接关系。与不耐药的细胞比,只是调节的方式不同,即直接或间接的关系。
我们在观察其他表型的分子变化过程中发现,人体的细胞,无论发生什么变化,其实都是基因调节高低,蛋白表达多少,调节方式呈直接或间接的问题,根本没有一个崭新的分子出现。但是在正常蛋白分子合成过程中发现了修饰的变化,特别是糖基化修饰,即耐药分子糖基化与正常时的相应分子有细微差别,要不糖加多了,要不糖加少了,要不糖加错了。而负责糖基化的一般是两类酶,一个是糖基转移酶,一个是糖苷酶,二者共同协调蛋白分子的糖基化。耐药细胞说到底出现了这两类酶的紊乱从而引发蛋白分子糖基化的异常改变。我们在研究中发现了十余种耐药蛋白特殊的糖基化及3种糖基化酶,也发表了几篇好文章,但是他们之间调节的关系如何,至今不知。我们今年又获得了一个国科金重点项目,我们将继续研究下去。
回顾这10多年MDR的研究活动,我们一直在想找到基因、蛋白或miRNA与耐药这种表型的直接关系,但结果没找到,也找不到,因为可能就不存在。它们之间是一个十分复杂的间接关系。只有认识了这种间接关系,我们才能在正确的研究道路上前进。因此,用科学的方法或直接的方法去研究医学中存在的大量的处于间接关系的问题是不可取的、是难以成功的,甚至得出的结果和结论是错误的。因为直接反应的多为医学的表象,而间接反应的通常才是医学的本质。
十、必然性与偶然性
自然科学追求常理,即必然性。但医学实践除了关注必然性外,还充满了偶然性,这是因为医学的研究对象和研究目的都具其独特性。诺奖得主,法国分子生物学家雅克•莫诺说:“生物学界的偶然性正是每一次革新和所有创造的唯一源泉”。
1、医学教科书或专著记录的数以万计的疾病中,多数病因不详,近年发生的许多新发传染病,医生见所未见、闻所未闻,偶然出现,有时让医生甚至政府管理部门防不胜防。
2、疾病的表现特征可随人群变化、环境变化、社会变化而变化。比如,乙肝病毒基因每年按25%突变,这种突变就是偶然性,原来用抗病毒药物可以治好,变了的病毒用药无效。
3、一个新疾病发生,尽管我们认识不了,但要救命,就得治疗,这种治疗恰似摸着石头过河,结果有的治好了,有的没治好,其实治好没治好都可视为偶然性。
4、临床上经常发现病态千奇百怪、病毒千变万化、病人千差万别,用大家认可的常见的治疗方法,应该治好却有治不好的(例外),用大家认可的常规麻醉方法或手术疗法应该治活却有治死了的(意外),这些例外或意外就是医疗过程中的偶然性。一个从医几十年的医生总有遇到例外之人、遇到意外之时,这是难以避免的。这种偶然性一方面可给医生行医带来经验,但同时也会给病人带来损失,轻者是经济损失,重者是血的代价甚至生命。
医学中这种必然性和偶然性的相互交织、相互依存构成了医学的混沌性,有人说医学就是混沌之学。自然科学痴迷于对事物的量化,尽可能精确地描述和研究事物,其结果可达100%或0%。但在临床医学领域,100%的结果和0%的结果都是错误的,也就是不存在绝对的yes和no。总存在精准以外的现象和结果,这就是混沌观,也就是一些人认为医学不精确、不科学或是玄学的缘故。混沌一词在中国古代哲学概念中指的是天地未分时宇宙所处的状态,而混沌的科学概念来自美国科学家寺天岩和约克,后来人们就用混沌理论来解释不能用线性的科学办法来解释的非线性现象或系统。
我们可以把颜色分成白色和黑色,但自然界里灰色要多得多,或者没有一种主色的存在形式。科学和科学家一定要追求到一个白与黑,要黑白分明,其实纯粹的白与黑本来就很少。白的越白,黑的越黑,各到极致就会自然消失,只剩下了灰。人们意识不到白和黑的消失,还以为是回到了灰,所以常叫物极必返。能认识灰,分清灰,把灰的事情处理好,这是最难的,医学就是这样,这就是医学比科学难的又一原因所在。
人体是一个十分复杂的生物系统,用逻辑方法、线性理论这些常用的科学方法无法完全解释其中的种种变化,这已得到公认。比如在人体内发现了细菌感染,放到体外培养发现其对某种抗生素敏感,可将这个抗生素用到人体内却不显效。反之,在体外发现细菌抗药,但用到体内有效,这两个极端的例子都是出现的偶然性,都是科学得到的结果与医学相悖的实证,所以用线性量化的科学思维方法来指导医学实践难以得到常在的必然性结果,反倒成了经常的偶然性。偶然本不该经常,但到了复杂的人体系统,各因素相互依存、相互影响;时而相生、时而相克;在一定条件下又发生相互转换。怎么办?古代人的哲学思想,要顺其自然,认为混沌才是自然的。而经渭分明反而是非自然或反自然的。中医的整体观或阴阳五行学说就是一种混沌观或认识和解决混沌中出现问题的思想。因此,有些人狭义地认为中医不科学,其实西医也不科学,它本来就不应该是科学,至少不应该是纯粹的科学,只要是真理就成,因为太科学就不真理。
十一、生理与心理
生理指生物体整体的生命活动和各器官的功能。心理是人脑对客观物质世界的主观反应。在人体,生理与心理相互影响,超过了一方的承受力就会导致生理上的疾病或心理上的疾病。
1、生理疾病对心理的影响。病人的身体因疾病可发生变化,他的心理(或情感),也会对疾病发生反应。由于病人的心理受到了疾病的影响,他的态度和行为也会相继发生变化。比如,患者知道自己得了癌症,而且知道癌症目前没有好的治疗方法,得了癌症就等于判了死刑,于是整日感到沮丧,茶饭不思,惶惶不可终日,言行举止与前判若两人,与家人朋友表现出极不友好,本来能生存数月甚至数年的,不几天就病亡了,有些还出现自杀现象。所以,病人的心理状态影响疾病的预后和转归。
2、心理障碍诱发躯体疾病。人类的心理活动是多种多样的,有的有助于健康,有的有损于健康。不良心理不仅可以影响生活,重者还可导致疾病。比如面对压力、危险、矛盾会产生焦虑、恐惧和愤怒等情绪,通过交感—肾上腺等活动引起心血管反应,血压和血糖升高,进一步可发展成冠心病、脑卒中或糖尿病等。又比如,人在悲观、情绪低落或无望时,胃肠道分泌减少,免疫力会降低,进一步还会发展成癌症等。长期恐惧也可使胃酸分泌增加发生溃疡病。
同样的疾病作用不同的人,其心理活动是不一样的,同样的心理障碍对不同人的身体打击也是不一样的。心理疾病本身就是医学的一道难题。心理疾病是指一个人由于精神紧张,或受到不良刺激或干扰,在思想上、情感上或行为上、与社会生活规范轨道发生了偏离。这种偏离的程度越厉害,心理疾病就越重。心理疾病的发病机理相当复杂,诊断就更为困难。不同病人在不同的医生,甚至同一医生对同一病人在不同时间的诊断乃至处理都可能不同,完全凭经验办事,有时根本没有科学那样的标准,而世界卫生组织要求的健康的标准不仅局限在躯体,而且要包括心理健康,这就是医学的难处。
3、医生的心理对病人的影响。医生自己也是有思想有独立心理活动的人。医生的心理活动,包括对疾病的认知,对病人和疾病的态度,对预后的预测及与病人的交流能力等都会影响病人的预后。在临床上很多病人喜欢找教授专家看病,因为他们更相信教授专家的诊治水平。年轻医生与科主任说同样的话,病人更愿意相信科主任的。听说有一个牛皮癣的患者,10个医生给他开的都是同一种止痒药,可只有一个开的有效,就是病人信任的那一个。这就是俗话说的“信则灵”,其实完全是心理作用。这就提示我们医生除了能用好药,开好刀,治好病外,还要有良好的沟通能力。希波克拉底说“医生的法宝有三样:语言、药物和手术刀”。他把语言放在了第一位。目前医疗环境,医患关系紧张,其实有很多都是由于医生的沟通和少数病人的心理障碍造成的,解决这道难题的根本办法是医生要将生理与心理整合成双刃剑,才能在复杂的生理与心理疾病的处理中游刃有余。
十二、客观与主观
自然科学追寻事物本质的客观反应,这种客观反应在相同条件下是永恒不变的。但医学除了追求生命物质的客观反应外,还涉及到对事物的看法,即主观反应。这个主观反应既来自病人,还来自医生。而且这种主客观反应可以相互转换,构成了其间的复杂性。比如,由于病人的认知能力不够或医生的知识水平不足,不能认识某些症状或体征的客观存在,而用主观的思维去考虑或处置,此时就很容易犯主观主义的错误。又比如,由不同的环境或不同的时段,受到某些刺激或打击,病人或医生都可能把客观存在的体征或症状放大加强,最后成了脱离客观的主观主义错误。解决这个问题,怎么办?
1、用医生的客观性克服病人的“主观”性。疾病可以引起病人各种不舒服的感觉,如痛、麻、痒、胀等,这也是病人求医的动机。但是由于各种生理和心理因素,同一刺激在不同病人的感受和忍受程度是不一样的,这是病人的主观感觉。几乎每一个人在不同生理状态对各种不舒服的感觉都是不同的,比如战士在战场上受了重伤,却毫无知觉,继续冲锋陷阵。又比如同是急性阑尾炎,绝大多数表现为转移性右不腹痛,但婴幼儿表现可能是啼哭,拒奶甚至嗜睡,老年人对疼痛感觉迟钝,甚至化脓穿孔,生命垂危还不感觉疼痛,因此主观感受是因人而异的。
人是情感动物,在受到突发打击时常会产生主观不舒服的感觉。比如有些功能性消化不良的病人有明显主观症状,甚至生不如死,但各种检查都为正常。对这样的病人,常规治疗往往没有效果,给点抗抑郁药就好了。这就要求医生,面对病人错误的“主观表现”一定要保持冷静的客观性,用医生的客观性克服病人的主观性。
2、用医生的主观性克服病人的“客观”性。这里所指的医生的主观性是主动观察。行医如断案,考验的是医生的知识和经验,受医生阅历的影响。尽管我们都学过内科、外科、检验科……但在“书里”和“书外”的世界是完全不一样的,书里的知识是死的,而我们每天见到的病人是活的,其表现千奇百怪、千变万化,很多症状和体征只有亲自见过才能真正理解,才能明白书中描述的内涵。比如皮肤科的皮疹,对刚毕业的初学者看起来都差不多,但资深医生一看就知道其中的不同。又如包虫病人,这种在牧区很常见,那里的医生很警惕,一看就确诊;如放到大城市医院,反倒诊断不出来,还以为是肝囊肿,抽液治疗越抽越坏,最后满肚子都是包虫。
科学追求严谨,甚或可用严谨的公式表示,1+1=2是永恒不变的真理。但医学是模糊的,病人来到医生面前表现的是一种疾病状态,有很多症状和体征。这种状态是否可称作2?如果可以,即x+y+z…=2,那么组成2的加数x+y+z究竟等于几,这就是客观与主观间不断交换、互补、求实的结果。如何用主观来把握客观?又如何用客观来校正主观?这有点像拳击中的你进我退,购物中的讨价还价,十八般武艺你来我往、大战十八个回合方知功败垂成,这就是医学实践、与科学不一样的医学实践。
十三、数据与事实
人体、疾病、环境的复杂性加上时间的变化相互耦合、相互作用,可以产生海量数据。医学上得到这些数据易,但正确分析解读这些数据难。因为用科学的方法研究这些数据并与人体的生理和病理相联系具有天生的高难度和高复杂度。
从宏观层面,随着医学检验技术,成像技术的引入和医院信息化水平的提高,各种检验数据(血、尿、便、唾液、分泌物等)、X射线、超声波、CT和磁共振图像、组织标本、电子健康档案、医疗服务记录等从方方面面记录了每个患者各种健康相关信息。从微观层面,基因组学和蛋白质组学产生了海量数据,基础研究从基因、蛋白和代谢物等不同水平描述了人体细胞内不同分子水平的活动信息。宏观与微观相加,医学已经进入大数据时代。
这些浩如烟海、极为复杂的数据,从不同角度为疾病的研究和诊疗提供了信息支撑和辅助决策,但同时也给医学工作者,特别是临床医生带来了不尽的困扰和挑战。过去是没有数据不行,现在是有了数据更不行。谁都知道,科学是注重数据、注重证据,要数据说话,证据说话,数据就是证据;而医学则不然,因为数据不一定是证据,临床医生每天碰到的是“数据复数据,数据何其多,哪个更真实,谁也不好说”。因为数据不是人体,数据不是疾病,数据不一定是诊断证据,数据也不一定是治疗效果。多数数据不一定是事实,因为它不是反映生物体的主流,也未反映出事物的本质,任何数据揭示的生物结果都有例外。医学工作者在用医学数据诊疗疾病或从事研究时一定要综合判断,慎思而为,因为数据可能反映事实,也可能偏离事实,从而误导医生的判断,主要表现在以下几个方面
1、错判因与果。人们在作临床流行病学数据分析时,通常把一些发生在某个疾病之前的因素看成诱因甚至病因,比如吸烟是因,肺癌是果,这是对的。有时同一疾病将轻者看成因,将重者看成果,比如慢支与肺心病,这在一般情况下也是对的。但从整个医学角度讲,这并不尽然。在实际情况下,有些数据就难以清晰地显示哪些因素是诱发疾病的,哪些因素是疾病导致的,经常会出现常识导致的误判。比如新英格兰杂志发表过一篇文章,说糖尿病与胰腺癌存在相关性。常识会使我们武断下结论,是糖尿病引起了胰腺癌。但事实上,数据中的很多糖尿病患者都是近期发病的,就是说发生在胰腺癌后面,是胰腺癌引起了糖尿病,是胰腺癌继发性地破坏了胰腺中产生胰岛素的胰岛β细胞导致了糖尿病,所以胰腺癌是因,糖尿病是果。
2、误信伪数据。纷繁复杂的医学数据中有真实数据,但也包含了放大的数据,甚至脏数据。这些数据混在一起容易导致过吻合、伪相关和微阳性等结果。2014年JAMA的文章,他们将已发表的随机临床数据与Meta分析进行对比,发现35%的Meta分析得出的结论与原始研究文章的结论不同,而这些研究结果直接影响到临床试验的评价。在目前发表的医学论文中,进行重复验证的研究少之又少,许多已发表的临床实验数据很可能是经不住验证的假阳性结果。其实在早期医学实践中,比如孙思邈发现吃得太精易得脚气病,吃麦麸糠壳可以治愈,那时并不知道维生素B族;吃得太差易得夜盲症,吃生猪肝可以治愈,那时也不知道维生素A。为什么他们那时通过现象观察到的老东西,成了现在的新东西(现在还有意义),而我们现在通过科学数据发现的新东西将来成不了老东西。过去那些老医学家为什么上千年后还有名,而现在的好多名医将来留不住名,这是因为我们只是向前人学到了什么,而他们是为我们后人留下了什么。
3、偏差时时有。数据分析的结果和事实之间可能存在偏差,这些偏差有可能是人为造成的,也可能是系统偏差,例如有人发现喝咖啡与胰腺癌发病之间高度相关,可能是胰腺癌的病因。但深入分析发现,对照组中有很大一部分病人患有胃溃疡,因怕病情加重,几乎不喝咖啡,所以二者其实并无关系。有人还报道,个子矮的人活得长。理由是像日本这些平均身高较低的国家,他的人活得长,但把日本国内身高低的与高的比,甚至同为双胞胎的比较,结果不是这样。我们不能把世界上凡是相关的两个因素都看成因果关系。世界上的事物都联系一下,就是两种关系,相关和不相关。如果我们把两种相关的就叫做因果关系,这在科学上可能是合理的,但在医学上那会犯很多错误或很大错误。比如屋内有个人,屋外有棵树,人长树也长,你说有因果关系吗?人长不长树也会长,甚至人死了树还在长呀!所以,在医学上要确定A和B有因果关系,必须是三条,①A和B必须同时存在;②引入A必须出现B;③去掉A后B会自动消失。
4、假象处处在。基础医学研究产生数据越来越快,数据是越来越大。基因芯片刚问世时,一次实验可测几万个基因的表达水平或突变位点,大家都用其检测肺癌发生和转移的基因,结果全世界都大失所望。事实证明这只是基因组学研究繁荣下的一种假象,大家花了不少钱,费了不少劲,所得结果千奇百怪、各不相同。有两个小组在不同时间对同一批标本进行研究,得到170多个乳腺癌的相关基因,经过对比只有3个相同,结果还不好使。大家公认,靠单一组学数据是无法全面提示疾病机制的,用中国古话说,“一叶障目,不识泰山”,或者“横看成岭侧成峰”,“不识肿瘤真面目,只缘身在分子中”。因此,必须结合多种数据构建多因素分析模型,才能从更多系统的层面上挖出疾病数据,从而给出靠谱的判断。
一个人的细胞数远远超过上万亿,每个细胞又由成千上万的基因、蛋白或代谢物组成。人体就像一个黑匣子,任何一个小问题、小刺激都会导致人体作出一系列复杂的反应,这种反应超过平衡的极限就会生病。诊断疾病需要医学数据分析,但必须是扎实可信的数据,而且需要稳定可靠的分析模型才能获得可靠可重复的结果。这对于科学来讲可能已足够了,但对医学来说,这还不行,因为即使这样的结果还需要有经验的临床医生来解读分析和判断。我们只能用科学的方法来利用数据,尽可能地逼近医学的事实,但决不能直接与医学的事实画等号。
如果用一个公式来表达的话,数据是什么?数据对于人体意味着什么?数据的用途又在于什么?那就是成千上万个分子×成千上万个细胞×成千上万秒时间/个体=无穷大的结果。这个无穷大的结果只有通过电脑计算,然后再经过人脑判断,最后才能成为医学事实,这就是医学上数据与事实间的关系。
十四、证据与经验
科学是对世界各种现象的描述,并对其变化规律进行总结。科学研究是将物质严格控制在一定空间和一定时间条件下进行的,因此,科学知识具有普遍性,科学方法具有客观性,科学理论具有严谨性。科学研究追求最为重要的是证据,没有证据就没有也不能进行科学理论的总结。
医学除了上述要求外,强调得更为重要的是在与不同患者交往过程中的经验总结。这种经验可能缺乏普用性,甚至缺乏科学要求的严谨性,因为它因人而异、因地而异、因时而异。有时甚至不符合逻辑,上升不到规律,不能放之四海而皆准,但是经验很有用。“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。”经验即经历过的灵验的方略。科学强调客观存在的证据,而医学除此之外,还强调主观获取的经验。因此,按科学的办法学医从医都会遇到困难。Experience is the child of thought, and thought is the child of action, we can not learn men from books.”要想成为好医生,必须同老师脚跟脚地看,手把手地学,因为医学所需的经验,从书本上是看不到学不来的,这是医学家与科学家,比如数学之家间显著的区别。经验是各种正确证据在不同个体中的随机组合和随时组合,因此,目前所形成的所有经验都因人、因地、因时而异。知证据者不一定有经验,有经验者必知证据。
1、获得医学经验难于收集证据。收集证据是科学家验证科学假说最为重要的一步,他可以通过多种多样的科学实验来收集证据,从而推论科学的结论。收集证据可用简单的实验模型替代,如想探索两个不同重量的铁球哪个下落速度快,伽利略采用了在比萨斜塔上同时扔下两个铁球,看哪个先落地即可。这样的实验所需材料少(两个铁球),步骤简单(爬上铁塔),观察结果单一(哪个先落地),结论也显而易见。综上所述,科学家收集证据的过程可谓简单或单一。
但要获得医学经验就没那么容易了。医生要通过长期观察或与病人反复交流才能对病因作出初步判断;然后通过对患者的望闻问切或视触叩听追寻疾病的蛛丝马迹;然后通过一定的医疗设备的检查来印证自己的判断;再通过对疾病的尝试用药并观察病人的反应来评估治疗效果。这些复杂的过程统统归到了经验的范畴。在获得经验的过程中,需要的材料繁多—从病人的血尿便到粘膜活检……;操作过程精细—单是各项消化内镜的熟练操作就至少需要3年以上的训练,更不用说要求更高的手术演示操作;观察结果庞杂—从病变的形态、性质等特征到病人的饮食、睡眠等全身状况。上述种种都说明医学比科学家单纯收集证据要难得多。加之从不同病人身上获得实用的医学经验既是医学家的珍贵所在,也是医学家的难题。很多情况下是通过血的教训获得的。因此,经验既是医生的财富,又是病人的无私贡献。
2、整理医学经验难于分析证据。我国培养一名医学博士至少需要11年,明显长于其他专业的学生,而培养一名优秀的医生则需要毕业后永久的学习和积累经验。医学经验源于医生同病人的交流和自己的总结,将自己的工作或经验记录下来已经很难,整理自己的经验归纳成为规律让别人也可借鉴更是难上加难。因此,我国医学教科书和专著基本上都是拷贝国外的,书中属于国人的寥寥无己。相比之下,科学家回顾证据则要简单得多—单纯地记录下来实验结果并用相应公式分析就行了。
举个例子,李时珍35岁就开始编写《本草纲目》,以《证内本草》为蓝本,参考了800多部书籍,从嘉靖44年(1565年)起还多次离家外出考察,足迹遍及湖广、江西,翻越许多名山大川。经过27年的长期努力才完成《本草纲目》初稿,时年已61岁,以后又经过10年做了三次修改,前后共计40年,终于完成巨著。现代的药学研究,同样充满了艰辛和困难,在体外成功发现10000个化合物,只有250个左右能进动物体内,继后只有50个左右能进入人体研究,真正成药者仅一个,是万里挑一,且要耗资16亿美元,耗时16年。其中耗费了多少人力、物力、时间可想而知,这在其他任何科学都很少是这样。因此,要从浩如烟海的证据和数据中整理出正确的治疗方法,使之成为经验,这是一个非常困难的事情。
3、应用医学经验难于应用证据。在科学研究中,将收集到手的科学证据归纳总结,得到的科学规律可以应用到任何同类事物上,如牛顿被苹果砸中脑袋,总结出万有引力定律,同样适用于梨或西瓜。但是在医学研究中,总结的医学经验能否或如何应用到其他病人身上,这可是令医生头疼的难题。大多数病人适用于某种药物,能否把这种药物用到全部患同样疾病的人身上呢?答案是否定的。青霉素过敏的比例只占人群的1-10%,发生过敏性休克并死亡者只占万分之0.4以下,但每年仍有数万人死于青霉素过敏,因此如果没有皮试的人及过敏后的抢救措施,引发的代价是多么的惊人。又比如近年研制出来的肿瘤靶向药物,西妥昔单抗可与EGF受体结合,从而抑制酪氨酸激酶(TK)阻断细胞内信号传导途径,与化疗药同用,达到提高结肠癌的治疗效果。遗憾的是只有22.9%患者有效,对近80%的患者不仅无效,如果盲目用药反而增加经济负担。因此,怎样将22.9%的病人筛选出来针对性地用药,做到有的放矢这就需要经验。不同的病人放到不同的医生去治,可能有的活了,有的死了,能治活的医生就需要经验。同样,一个病人来了,可能有8个症状,有经验的医生抓住一个主要症状一治,病人就好了,没有经验的医生8个症状都治了,结果病人死了。能抓住主要症状者靠的就是经验。
4、循证医学可出经验但不一定管用。循证医学作为一种科学方法是无可厚非的,但将其引入医学出现了不少问题。循证医学的核心是靠证据,可这个证据是不同医生从不同病人在不同地方和不同时间获取的,尽管有随机方法将其校正,事实上是很难确保所取证据的均一或均衡性。如果用这些不一致的证据相加再用百分比求出的结果很难成为医生的经验。现在的循证之证是基于目前某个方面或某个角度的发现,大家都把它看成正确的或正面的发现。但一个事物有正面就有反面,还有侧面,正面是正对自己的那一面,科学常强调这一面。而医学有多方面表现,只强调正的一面就是片面。用片面作证算出来的东西不但不能成为经验,反倒放大了片面使结果更加片面,会将医生导入歧途。另外,循证医学只是对已有的治疗方法作出评价,用所获或所观察到的那些证据告诉医生或患者,哪种疗法有效或几种都有效的方法中哪一种会更好,但它不能发现新的治疗方法。循证医学有点像法官,法官在审案中只负责根据公诉人提供的证据,对已经找到的嫌疑犯作出有罪或无罪的判断,而去茫茫人海中察找真凶不是法官的职责。这样的职能分工也是经常发生冤假错案的原因,要么证据不正确,要么证据正确而嫌疑人不正确,要么证据适合所有人。这是循证法官的局限性,也是循证医学的局限性。
Cochrane协作网是世界上公认的最可靠的提供循证医学证据的网站。截止2005年8月,在该网站所有2435个循证医学的系统评价中,只有30%的证据能给相关的临床问题给予肯定或否定的答案,其余70%则不能确定,显示模棱两可。比如,全世界因为腰背痛请病假者占所有病假条的1/3以上,但用循证医学对128种最便宜到最昂贵的治疗方法进行评估没有一种有效。这说明两点,一是确实没好疗法,二是循证医学本身有问题,因为有很多腰背痛患者确实从某些疗法中获益。
综上所述,经验对医学是十分重要的,遵循经验是目前医学解决问题的主要方法。人类如果要完全依靠证据去战胜疾病,那么目前能够治愈的疾病少得可怜。人类在制成火药前并不知道元素周期表;曹冲在称象时并不知道阿基米德的浮力定律;孙思邈用麦麸和糠壳治好了脚气病,但不知道维生素B族。有时是经验在前,证据在后,有经验而无学问胜于有学问而无经验,在医学上好多经验性的东西到现在还说不清楚,但有效,有用,这就是医学与科学间的差别。
十五、因果与相关
科学通常强调事物的因果关系,医学高度关注因果关系,同时又强调相关关系。在医学实践中,因果与相关两种关系难辨彼此,容易混淆。一般来说相关关系包括了因果关系,但相关关系决不是因果关系。
因果关系不难理解,一般是满足两个条件:①两个变量要符合因果逻辑;②改变“因”变量的特征,必将导致“果”变量特征发生相应改变。就医学上的因果关系,通俗一点讲,要确定A与B有因果关系,必须同时具备三个条件:①A和B要同时存在;②有A必然导致B;③取消A,B自然消失。
相关关系,特别是医学研究或医学实践中的相关关系,与因果关系相比,要难理解得多。按科学的解释是连续结构数学分析中的定义;即如果存在两个或两个以上的变量,它们之间呈现出定义所容许的趋同或者相异的变化趋势,这就是相关,否则就不相关。常见的描述方法有:①概率法:出现事件A看有多大概率出现事件B;②数理统计法:具有有意义的相关系数的两个随机变量、残差平方和小于阈值的回归方程;③函数拟合法、最小二乘法函数拟合,龙格库塔函数拟合等等。
在医学实践中,确有不少因果关系,但存在最多的还是相关关系。比如在教科书中,几乎每一种疾病都列出了数种甚至十种以上的病因。本来一种疾病,如果病因明确,应只1—2种,这就是因果关系。为什么举出10多种呢?其实很多是相关关系。但随着研究的进展,有的相关关系可能会被确定为因果关系;有的会被排除之;有的相关关系又会不断地被纳入其中。在以经验为主导或以问题为驱动的医学研究中,从相关关系中去发掘因果关系,是十分常见的,而且是非常好用的方法。听说有两个科学家,一个不断做实验,获得了大量数据,但至死也没找到一个病的因果关系。另一个不做实验,而是把那个同事留下的大量数据进行相关分析,最后获得了重要发现。在临床实践中,我们看到的病是“果”,医生或研究者的任务是去探寻“因”,即收集因果关系可能存在的证据,并据其做出合理推论,再通过实验验证这个推论从而证实其间存在的因果关系。
但是,由于医学的复杂性和个人有限的认知能力,很容易有时是很愿意把相关关系看成因果关系。医学的因果关系可能有,但不一定都有传递性。比如A是因,B是果;B是因,C是果,在科学,A—C之间通常有传递性,而在医学上则不然,A—C之间可能毫无因果关系。不能看到A—C相关就误认为其有因果关系,这也是医学上要强调元因果的缘故。在医学上,由于一个事物影响因素太多,我们还可能发现因果关系中还有因果存在,这就是元因果。比如从统计数据上看,肝硬化与抽烟有关,因为抽烟的人肝硬化多,其实是肝硬化的人爱喝酒,爱喝酒的人又爱抽烟,肝硬化与抽烟其实并无因果关系。在医学上这样的情况大量存在,表面的相关其实无法抽离出因果关系,但受认识水平限制,抽出了很多因果关系。比如绝经期妇女用雌激素替代疗法后,心血管病发病率降低,故认为二者有因果关系,后来发现是因为用得起激素的人原来是社会经济条件好,而且有空闲时间经常锻炼身体,其实是后两个因素的作用。即使这样,也是暂时正确,说不定将来还会发现更重要的因素呢?
在医学研究中,为何判断因果关系如此难呢?①海量数据致相关关系混淆不清,使之难分孰因孰果;②混杂变量,多重间接因果使之难说孰因孰果;③自身认识水平有限,使之难辨孰因孰果。医学的确与其他科学,比如数学,力学极为不同,各因素之间并非黑白分明,且相互转换,多数都是处于中间状态的相关关系,可称“灰色关系”。
因果关系和相关关系都是事物中各因素间的联系。就医学来讲,因果是局部的,相关是整体的;因果是直接的,相关是间接的;因果是暂时的,相关是长期的;因果是狭义的,相关是广义的。在医学研究和医学实践中处理因果关系比较容易,因为是真刀真枪,有的放矢。但处理相关关系是困难的,因为是目标不明,雾里看花。治疗疾病是处理因果关系,把病人看好。而处理好相关关系可以加强保健,使健康人不得病,少得病,或得病轻;处理好相关关系还可以加速康复,使病人治愈后尽快恢复健康,或完全恢复健康。
十六、科学与伦理
科学除了考虑自身对其他领域的影响甚至危害之外,一般不受到其他因素的影响和限制。但医学的研究对象是人,人除了自然属性外,还有社会属性和思维属性。换言之,科学研究的对象是静止的(固定的非生命体)和均一的,而医学研究的对象是动态的(活的生命体)和复杂的,而且不允许对其有任何明显的伤害甚至致残,无论是生理的或心理的。因此,必须要以道德规范作为导向,并受到约束。任何一项人体内的实验都必须经伦理委员会批准,才能进行。也就是说不是想怎么做就可怎么做,想怎么干就怎干的,这在多数的科学研究中不是这样。
科学经常遇到双刃剑,同时又被视为双刃剑。科学的进步,一方面为人类文明带来巨大的帮助,比如粮食增产,蛋肉增多,使人均寿命延长;另一方面又为人类文明带来巨大挑战,甚至是危害,比如营养过剩导致冠心病、糖尿病发病率猛增。又比如经济生产突飞猛进,人类的住房多了,住房好了,更利于人体健康,但PM2.5增多,可能导致肿瘤骤增。有人估计,未来5—10年中国肿瘤的发生将呈井喷状态。爱因斯坦早就说过:“科学是一种强有力的工具,怎样用它,究竟是给人带来幸福,还是带来灾难,全取决于人自己,而不取决于工具。刀子在人类生活中是有用的,但它也能用来杀人。”
医学本身的进展中也充满了科学与伦理间的矛盾。表现在某时某事从科学上的要求是严格的,正确的,且满足了科学的要求,但从伦理上却行不通,甚至从人道主义上是残酷的;某时某事在科学上是合格的,但在伦理上是不合理的,于是在医学上是不合法的。比如,器官移植中存在的第一个大问题是器官短缺。科学上要解决这个问题,是将人基因移植到猪的身上,因为猪的基因与人更相似,而且长得快,10个月就可利用,成为“转基因器官”的第一侯选动物,这在科学上是合适的。但若将猪的器官移植到人身上,岂不成“人面猪脑”或“人面兽心”了吗?这在伦理上是通不过的。器官移植存在的第二个大问题是免疫排斥反应。为了克服这个问题,近年国内外都在开展具有亲缘关系的部分活体移植术,比如进行父子之间的小肠移植,将父亲的部分小肠移植给子女,那么接受移植后的受者与其兄弟姐妹是什么关系呢?他是否成了父亲或叔叔,他的子女是父亲的儿女或是孙辈。又比如,国外有一个男性先后接受过4个人的不同器官的移植,那么对他的妻子来说,这个人还是不是他原来完整的丈夫。如果移植的是别人的生殖器官,那这个女人是否遭到别人强奸呢?这在科学上是做得到的,但在伦理上是不可用或不好用的。同理,这在人工授精出现的“生物父亲”或“代理母亲”,也有类似的伦理问题。又比如,接受异体手移植的受者,当他用移植手偷盗或者杀害别人时,你能判断究竟是谁在犯罪呢?是供者还是受者呢?
大家都希望长寿,但人体正常细胞由于端粒酶有限,到一定状况时细胞就停止分裂。肿瘤因有丰足的端粒酶可使端粒不断加长而使细胞不断分裂。能否将正常细胞的端粒控制机制引入癌细胞来治疗肿瘤或将癌细胞的端粒加长机制引入正常细胞使人长生不老呢?这在科学上是完全做得到的,但医学论理上是不行的,因为有可能使正常人长出肿瘤来。
还可举出很多类似的例子,有很多事作为科学,甚至生命科学的研究是可行的,但就医学的要求是不行的。因此,做医生难、做杰出医生更难。他们的创新要受到伦理的影响,要受到伦理委员会严格限制,这种限制几乎到了苛刻的程度,同时他们还要受到国家药审或法律的影响,甚至受到宗教神学的影响。他们不能像科学家一样想干什么就可以干什么,而且干成什么。科学家对人有益的他们可干,对人(当然是敌人)不利、有害、甚是灭顶之灾的事他们也在干,比如制造原子弹。又比如,二战中日本为了制造细菌武器,拿中国活人做实验。医学和医生必须实行人道主义,而科学家可以选择实行革命的人道主义,什么是革命的人道主义,就是最大限度保护自己,最大可能杀伤敌人,将敌人的命都革了嘛!
十七、理论与实践
理论与实践的相互结合是医学发展不可或缺的环节,也是医学实践必须经历的过程。医学实践的进行必须有正确的理论来指导,而理论的正确必须由实践来检验。医学特别强调实践,可以说比任何一门科学都强调实践的重要性。医学理论是从临床实践中抽像出来形成的,它代表人体的基本规律,可以用来指导实践,且具有普遍意义。但是,医学理论对医学实践决不是通通有效的。医学的难度通常表现在那些偏离这些基本规律的个体或疾病的诊断处理,这也会时常暴露出临床医生水平的差异。观察和掌握一般规律,我们可以用之形成共识或指南。但后者只是基本要求或常识,只是对一般基层医生或一线的青年医生有用。但到大医院来就诊一般是小医院或年青医生已用通用指南治过而没治好的,也就是经过指南治疗筛选出来的病例,如果我们还用一般的指南去重复治疗,肯定效果不好。这些病例是指南以外的,我们可称其例外的病例,也是最容易发生意外的病例,这就需要我们用更加高级的实验尝试和独道经验去解决病人的问题,继之再形成新的指南,更适合疑难病人的指南,然后加以推广。为何资深医生遇到的例外少,发生的意外少呢?因为他们经历多、实践多,所见病人的诊治也就在意料之中。
另外,基础医学成果一定要向临床应用方向走,临床遇到的问题要放到基础研究中去,这就叫转化医学,但是转化医学搞了十七年,美国人总结“进展缓慢,收效甚微”。所以这不是一件小事,也不是一件易事,理论究竟怎么向临床这个方向走,哪些理论已经成熟可以走了,哪些还不成熟,还需孵化,研究这些问题确实是一篇大文章。
理论是共同认识,实践能取得经验,怎么把认识变成经验?研究理论是因为我们对事物的本质不了解,是因为我们无知,发现本质形成理论称为已知,但已知是局限的,也不一定有用,只有将理论与实践相结合,才能真正去探寻未知,才能在病人面前说明道理,找到治病的良方。
理论与实践相当于两个圈,把两个圈相交,二者重叠越多,提示理论越正确,实践越有效。就某个药品对某类疾病的治疗效果,用什么方式最为可靠,目前我们还是有效+自愈+无效/异质+异体,将来应该是有效/异质+异体,意即找到病人中的适应证,这是未来临床研究的最高境界。该公式分母中的异体性为同一群体中不同个体的情况不同,异质性指同一个体对疾病治疗的反应与别的个体不同。要解决上述复杂的问题,需要的是理论与实践的紧密结合,并不断推进,螺旋上升。正确的理论只是现在的认识水平,需经过不断的实践,最后理论才能与真理更靠近。
以上谈了医学与科学的不同,其实还不止这17个方面,比如,还有表像与实质、治愈与自愈……等。我不打算照此这样总结下去,也不打算继续分析下去。我必须就此打住,因为这是一个总结不尽、分析不完的问题。如果你支持我的观点,你还可以依此作些努力,向广度进军,争取横向到边。如果你反对我的观点,你也可以就此作些努力,向深度发力,争取纵深到底。因为问题越辨越清,道理越说越明。到头来你会发觉我们原来战斗在同一条战线上,最终的结果一定是果不其然。
列举前面17个方面,我的本意不是想一言以概之曰:医学不是科学。一因国人通常把“科学”二字当真理来解,说医学不是科学,就似医学不是真理,而是谬论,甚则邪说。这不仅我自己难以说服自己,而且必将成为众矢之敌,甚被万炮齐轰,还是收敛一点,保守一点为佳;二因医学中包含了大量科学或科学的元素,比如物理的、化学的、数学的,生物的……。所以,说医学不是科学,一是我不愿、二是我不敢、三是我不能。
但要说医学就是科学,这是我坚决反对的。科学的巨大进步,把科学推上了至高无上的地位,导致了科学主义的出现,于是乎什么学科都把自己往科学上靠,似乎一戴上科学的帽子,就会更接近真理,就会名正而言顺。但医学自从戴上科学的帽子后,其实好多问题不仅解决不了,反而导致医学与人的疏离,甚至越来越远。“医学就是科学”,尽管它已成为当下大众的普识,也是近百年来一次又一次,一步又一步,逐渐形成并锁定的习惯性概念。正是这种普识与概念,导致时下医学实践出现了难堪的现状:我们不仅在用科学的理论解释医学,用科学的方法研究医学、用科学的标准要求医学、也是在用科学的规律传承医学。最终的结果,医学的本质将被科学修改;医学的特性将被科学转变,复杂的医学将被单纯的科学取代,医务工作者将成为科研工作者;医学院将成为科学院;病人不再是医生关怀呵护的人群而将成为科学家实验研究的对象。这将是一种难以接受甚至难以承受的事实。这既不是医学发源的初衷,更不是医学发展的目的。大家都知道,医学的本质是人学,若抽去了人的本性,医学就失去了灵魂;若抽去了人的特性,只剩下其中的科学,那就成了科学主义。它所带来的严重后果将不堪设想。正像有人说过“高科技离医学越来越近,医学离病人就越来越远,医患之间的问题就会越来越严重”。这是我们医学领域包括科学领域都不愿意看到的事实。曾经,科学脱胎于自然哲学,其后获得了巨大发展;现在,医学出现科学化,导致了不少难解的问题;将来,医学如果能从科学回归医学本源,必将引起医学发展史上的一场革命。科学对医学的发展究竟该起什么作用?诺奖获得者费因曼说过“科学这把钥匙既可以开启天堂之门,也可以开启地狱之门,究竟打开哪扇门?有待人文的引领”。狭义上讲,人文就是医学中除去科学以外的所有重要的成分。它与科学尤如车之双轮,鸟之两翼,共同推动医学的健康发展。正因为如此,我认为将来的医学实践,包括医学教育,应高度关注如下几个问题:
一、我们可用科学的理论帮扶医学,但不能用之束缚医学
科学的理论是世界各种事物的普遍规律,有其普遍性。人体存在于世界之中,是世界的一份子,当然也受这种普遍规律的规范和影响。但这并不尽然,如果把科学发现的理论死搬硬套地纳入医学体系,必将影响医学研究和医学实践,不是误导之,便是束缚之。比如转化医学,其本意是基础研究成果向临床应用转化,这是一种正确的科学的思维方法,本身是积极的和先进的。但如果把现今在科学研究中或医学基础研究中发现的各种科学的数据、分子全部用到临床去诊治病人或预防疾病,必将铸成大错特错,甚至引发灾难。因为科学的理论,也包括它的数据,它观察到的现象,正如前面所述,多数是瞬间的、局部的、静态的、微观的……,而医学实践遇到的实况却是长期的、整体的、动态的、宏观的……二者相差甚远。正如美国学者所说的那样“转化医学在美国搞了十七年,目前只有两个结果:一是进展缓慢;一是收效甚微。”其实转化医学这种想法是对的,有人说是在炒概念,玩花架,这是不对的。那么为什么进展缓慢,收效甚微呢?实质就是科学与医学之间的区别。因为科学具有普遍性,而医学常有例外和意外发生。
二、我们可用科学的方法研究医学,但不能用之误解医学
应用科学的研究方法,或科学的计算方法,我们曾破解了很多医学上的奥秘,也极大地促进了医学的进步。但是,在历史上,由於应用科学研究方法不当或者是对其结果解读不当,或更多的是由於科学研究方法或计算方法的局限性,惹出过不少医间笑话,甚至是严重后果。因为用科学的方法观察到的结果,多数是个体的、体外的、结构的、微观的……,而医学实践遇到的实况却是群体的、体内的、功能的、宏观的……,二者相差甚远。我们不能把科学当作“文档的格式刷”,一切学问通过科学格式刷一刷,就都成了科学的属性。照此办理,最终医学成了科学,本属医学的重要东西统统被刷掉了,这必将铸成大错特错。例如,循证医学是很正确的科学分析方法,但是由於其局限性,引入临床试验就出了不少问题。比如,经循证医学证实理想的药品,尽管上市后年收入达数百亿美元,可因偶然发现致命的毒副作用而在一夜之间被撤离市场。
三、我们可用科学的数据(或技术)助诊疾病,但不能用之取代医生
最近几十年临床医学的发展最瞩目的两个方面是科学或基础医学的成果用到了临床领域:一个是检验医学;一个是影像医学。一个从细胞深入到了分子基因;一个从一维发展到了四维影像,从而使医学诊断水平大为提高。但同时引发了大量年青医生难抑的依赖性,严重影响高水平医学人才的培养。因为用科学的技术得到的数据多数是瞬间的、直接的、生理的、客观的……,而医学实践遇到的实况却是长期的、间接的、心理的、主观性的……,二者相差甚远。实际上,科学的结果及其引发的影像技术和检验医学的进步,再先进、再快速、再精准也是不能代替医生的。它们只能提供一个参考。它们提供的正常值都有一个范围,比如血糖的正常值是4-7毫摩尔,但对正常值是7的人来说,4就是低血糖了,反之就是高血糖了。
四、我们可用科学的共识形成指南,但不能用之以偏概全
应该说所有疗法,或所有药品都是经过科学的方法研究出来的,其疗效都是经过科学的方法计算出来的,但决不是所有疗法或所有药品对所有的人都是有效的。因为我们用科学的疗法治疗病人,判别疗效多数依据数据、证据、因果、必然性……,而医学实践遇到的实况却是依据事实、经验、相关、偶然性……,二者相差甚远。我们医生每天坐诊,在诊桌前的是千百个不同的病人,在诊桌后药柜上摆放的是千百种药品,这千百种药品都经科学研究发现是有确切疗效的药品。但我们既不能让一个病人吃千百种药品,也不能用一种药品治千百个病人,怎么能将正确的药品发给正确的病人呢?这是相当困难的!这就是医生的作用所在,这也是有经验医生与年青医生的区别所在。难怪外国人说,“There is no safe drug, but safe doctor.”尤其要提到的是,很多药品引发的疗效,其实不是药品本身所为,而是病人自愈所致。同样一群病人,给予同样的药品治疗,有不治也愈的,叫“自愈”;有治也不愈的,叫“治不愈”。法轮功和张悟本之流之所以施骗术诱惑了很多民众,正是利用了医学中科学成分的局限性。因为对自愈的群体,你是用药才愈,而他是不用药也愈,谁强,他“强”;对于治不愈的群体,你是治也不愈,但用了药。他呢?虽然治也不愈,但没用药,谁强,还是他“强”。所以,通过科学的基础实验或科学的临床试验获得的结果在大多数医生中获得的共识甚至是指南,那只是对一定比例的病人治疗有效。那是只适用于基层医生或年轻医生的基本要求。任何指南都不能包罗万象、包治百病或包治百分之百的病人,总有一部分病人无效。特别是来到大医院的病人,多数是在基层医院用指南未治好者,因而指南以外那类病人的百分比会增高。因此,我们不要过度迷信用科学方法制定的那些指南,更不能以偏概全。
结语
医学与科学属于两个不同的“范示”(Paradigm),有不可通约性。科学确定的是一种世界观和自然观,而医学确定的是一种生命观和健康观。科学需要“仰望宇宙之大,俯察品类之理”;医学需要“纵观人类之盛、细寻治病之策”。医学的有些做法不一定科学,但只要生命尚存、健康尚在就行。二者相当于两股道上奔驰的列车,一列不能涵盖一列,一列更不能取代一列。尽管有时有交集,但通过交点或交接地带后就需要在各自的方向上继续奔驰,最终达到一个共同的目标——为人类利益服务。但是,由于两条轨道在宽度、材质上有差别,列车各自使用的动力模式不一样,速度也不相同,因而需要各走各的道、不能交换,更不能重走在一条道上,否则就到不了共同的终极目标。
既然,医学具有特殊性和复杂性,它既不像纯粹的科学,但它又离不开科学。那它们究竟是什么关系呢?我个人认为就像降落伞与跳伞员的关系。科学像降落伞的伞罩,医学像跳伞员,怎么才能实现平安着陆呢?①首先要把伞罩打开,充分发挥伞罩的面积带来的浮力,打不开抱成一团会摔死人;②伞罩打开了,全部部位都去抓,那抓不过来,也不必要,但抓少了,只抓住一个部位也会被摔死;③成功着陆最重要的是那17根绳子,就像我在前面讲的17种关系。这17根绳子把伞罩与跳伞员联系起来,联结起来,最后就平安着陆了。
最近,我们一直在提倡整合医学,英文叫Holistic Integrative Medicine,HIM。整合医学就像这17根绳子,把个体与群体、局部与整体、瞬间与长期、生理与心理……这17种关系,与至今科学发现的浩如烟海的数据和知识,从整体出发,为整体需要,有选择地,有机地整合成新的医学知识体系,并用之医学实践。我曾经在《整合医学初探》、《整合医学再探》、《整合医学纵论》和《Holistic Integrative Medicine》等四篇文章中反复说过:“整合医学不仅要求我们把现在已知各生物因素加以整合,而且要将心理因素、社会因素和环境因素等也加以整合”;“不仅要求我们将现存与生命相关领域最先进的科学发现加以整合,而且要求我们将现存与医疗相关各专科最有效的临床经验加以整合”;“不仅要以呈线性表现的自然科学的单元思维考虑问题,而且要以呈非线性表现的哲学的多元思维来分析问题”。“通过这种单元思维向多元思维的提升,通过这四个整合的再整合,从而构建更全面、更系统、更合理、更符合生命规律、更适合人体健康维护和疾病诊断、治疗和预防的新的医学知识体系”。最终使人类的健康能真正得到保证和保障,进而真正地“认识我们自己”,这就是本文和本人的所思、所想和所愿。

文章来源:光明科技